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郝传明教授:DKD的最新进展和鉴别诊断
2019-12-11
来源:慢病管理网
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糖尿病肾病是糖尿病患者重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势,目前已成为终末期肾脏病的主要原因。

  

  糖尿病肾病是糖尿病患者重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势,目前已成为终末期肾脏病的主要原因。

  由于其存在复杂的代谢紊乱,一旦发展到终末期肾脏病,往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手,因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。

  在今年的“第十届中国慢病管理大会”上,来自复旦大学华山医院肾病科的郝传明教授以“糖尿病肾病(DKD)的诊断和鉴别诊断新进展”为主题进行了精彩报告。

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复旦大学华山医院肾病科郝传明教授

  内容主要分为:DKD流行病学进展、筛查和诊断、DKD的治疗三个部分,小慢对讲课内容进行了整理,供大家阅读。

糖尿病肾病正在成为终末期肾脏病和透析治疗的主要原因

  在《2015中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》中,糖尿病肾病(DKD)被定义为慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾(包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等),临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为终末期肾脏病(ESRD)。

目前,DKD已成为慢性肾脏病(CKD)住院治疗的首要原因,它正在成为患者透析治疗的主要原因。

  与不合并DKD的糖尿病患者相比,DKD患者死亡率更高,且大部分死亡是由于心血管事件导致。

  糖尿病患者发生DKD的危险因素主要有遗传易感性、年龄、血压、血糖控制、肥胖、吸烟等。

  在Pima Indian 2型糖尿病患者中,如果父母都没有蛋白尿,下一代发生蛋白尿的机会14%;如果父母有一方有蛋白尿,下一代发生蛋白尿的机会为23%;如双方都有蛋白尿,下一代发生蛋白尿的机会为46%。

研究显示,随着其他危险因素数量的增加(如高血压、高血脂),多种糖尿病相关并发症(如心血管动脉疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变等)的发生风险相应增加,因此危险因素的控制对于糖尿病患者的健康意义重大。

  早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率,改善其生活质量具有重要意义。

微量白蛋白尿是糖尿病肾病重要临床监测指标

  当前,我国DKD的知晓率不足20%,治疗率不足50%,定期筛查有助于早期发现及诊断,延缓DKD进展。

  在我国新诊断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用。早发(即40岁之前诊断)2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病。

  在大部分糖尿病患者中,出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的。

  NKF-K/DOQI指南标准:(1) 大量白蛋白尿;(2) 糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿;(3) 1型糖尿病病程10年以上,出现微量白蛋白尿。

  中华医学会医学会糖尿病学分会-微血管并发症学组诊断标准:大量白蛋白尿;糖尿病视网膜病变伴有任何一期慢性肾脏病;I型糖尿病病程10年以上,出现微量白蛋白尿。糖尿病病程10年及以上是DKD最强预测因子。

  微量白蛋白尿是DKD最主要的临床指征,反映肾小球和肾小管功能受到损伤,是糖尿病肾病常用的最早期的临床监测指标之一,也是判断糖尿病肾病治疗效果的主要指标。

  T2DM合并CKD 除了包括糖尿病肾脏病(DKD)外,也包括在T2DM患者中其他原因引起的肾损害,如慢性肾小球肾炎、高血压肾损害等。其中,糖尿病肾病中NDKD占36.9%。

  糖尿病视网膜病变通畅早于糖尿病肾病发生。

  视网膜病变用于DKD临床诊断的注意事项主要有:1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变;2型糖尿病患者,有糖尿病视网膜病变可帮助诊断糖尿病肾病,但无糖尿病视网膜病,不能排除糖尿病肾病。

  糖尿病患者肾活检指证为1型糖尿病患者,无糖尿病眼底病;血尿(红细胞管型)(66%糖尿病肾病患者可有血尿);短期内发展的大量蛋白尿 (特别1型糖尿病,病程短于5年);短期内肾功能快速下降;有提示其他系统性疾病的表现。

通过生活方式和药物干预两方面管理患者

  关于DKD的治疗,需要从生活方式和药物干预两方面对患者进行管理。

  生活方式包括饮食、锻炼、戒烟,药物干预内容为血糖(目标为HbA1c<7%)、血压(目标为130/80mmHg)、血脂、血脂,使用RAS抑制剂(包括ACEI和ARB),以上简称4B2A,并且做到尽早起始、强化治疗和分层管理。

总结

  DKD 已成为 CKD和 ESRD的重要病因;

  对高危糖尿病病人定期筛查UACR,eGFR等肾功能指标有助于早期发现和诊断DKD,延缓DKD进展;

  DKD诊断应根据UACR和/或eGFR降低、同时排除其它CKD而作出临床诊断;

  尿白蛋白和视网膜病变作为DKD诊断依据时均存在一定的局限性,应结合其它指标和临床进行综合判断;

  对于DKD的治疗管理应从生活方式和药物干预两方面着手,并做到尽早起始、强化治疗和分层管理。

  

  编辑:王强

  
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