一提到慢病，很多人脑海里会跳出糖尿病、高血压、冠心病……很难知晓呼吸类的慢病，正如呼吸病学专家王辰院士所指出的“国际上有四大慢病，中国只有三个”，而缺项的正是呼吸类慢病。根据世卫组织数据：目前全球有约3亿人罹患哮喘，但真正达到哮喘完全控制的不足6%。最新流行病学调查显示，我国40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%。民众知晓率低、防治知识缺乏、管理措施不够系统成为了呼吸慢病防治障碍。如何普及民众的呼吸疾病知识，有效防控呼吸慢病已成为呼吸界须共同努力的课题，也是公立医院改善民生、推进医改的关键内容。 早在2013年，我科就打响了呼吸慢病防治的战役，开始收集慢阻肺、哮喘等慢性呼吸疾病患者的健康资料并形成了数据库，征集患者及家属意愿后定期随访，并给予吸入治疗、家庭氧疗等个性化的专业健康知识指导。随着工作的不断开展，我们对慢病管理也从开始的“蜻蜓点水”到如今的“深入挖掘”。几年来我科以满足患者的健康需求、提高患者及家属对疾病的认识为导向，扩大健康民众对疾病的认知、预防为理念，做了大量颇具成效的工作并总结出一些管理经验。 一个中心——依托病友资源中心 如何让健康宣教更接地气、更有效率，直接关系着能否为后续工作打下牢靠的基础，2015年底，我们依托医院病友资源中心开办了形式多样的病员健康讲座和交流会。三年来，坚持每月开展“医护一体化”健教系列活动。丰富的讲座知识、灵活的授课方式很快就吸引了很多患者及家属参与，统计至18年3月底，共计700余人次参与其中；在随访中发现，大部分患者及家属将学到的吸入用药、康复锻炼等知识用到了自己或家人身上。随访数据显示：病员正确吸入用药率从最初的41.7%提高到79.2%，吸药依从性明显提高；正确进行呼吸功能锻炼率从最初的20.8%提高到77.1%。部分患者及家属在活动中还分享出自己的疾病管理经验及感受，翻转课堂与同伴教育让更多的患者找到战胜疾病的信心，自发加入我们的管理，并相信我们有能力成为他们的健康卫士。 一个门诊——呼吸慢病门诊 让患者得到“点对点”式的诊疗服务，门诊是一个最为主要的阵地。如果说利用病友资源中心开展的“医护一体化”健康讲座属于三级预防，那么开展呼吸慢病门诊，便是将慢病管理工作前移至二级预防的关口。我科遴选数名有工作热情，专业理论扎实和临床能力过硬的骨干护士，通过外送学习、科内培养及自我成长，培养出一支高效、专业的呼吸专科慢病管理队伍。她们在呼吸慢病门诊向患者提供高质量的服务，以推动慢病管理的精细化发展，保障慢病管理良性运转。专科医生对确诊慢阻肺、哮喘患者进行首次健康教育，专科护士协助医生收集门诊呼吸疾病患者健康资料，建立健康档案，纳入慢病管理，医护一体坚持对患者进行规范化诊断、随访、治疗及管理。同时，根据疾病病种建立相应的病友微信交流群，病员间可以相互交流心得，有疑惑时能得到医务人员及时、专业的解答。平时，我科医护人员还积极组织健康教育、社区义诊、特殊日大型义诊，切实的将诊疗服务送到患者身边。 一个平台——“红围巾”关爱项目 将慢病管理工作信息化、平台化、系统化一直是我科医务人员的不懈追求，2017年8月，通过多方努力，我科成功加入了“红围巾”关爱项目，基于这个慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘规范管理项目，我们与不会使用微信的患者签订慢病管理意向书，对患者进行疾病知识、规范吸入用药治疗、疾病自我监测与评估、家庭保健与疾病预防知识宣教，发放纸质健康教育资料、定期对患者电话随访；指导会使用微信的患者进入“红围巾”系统，利用系统内相关的知识对患者及家属进行宣教，督促患者积极学习疾病知识，学会自我疾病监测及预防，利用微信群对患者进行微信随访、随访问卷推送及健康讲座信息推送。运行至今，自愿进入此管理平台的患者共计287人，已完成随访周期共计173人，随访共计528人次，定期复诊达163人次，主动参与每月健康讲座的患者已不再为单纯的住院、老年患者，门诊、年轻患者对我们的工作越来越认可，规范复诊率近28%、正确吸入用药率100%，这个平台也让我们觉得我们不是孤军奋战：全国呼吸界同仁都处于同一个战线里，都在为做好呼吸慢病管理而努力！ 一个MDT团队 慢病管理工作涉及到方方面面，为了给广大患者提供全周期、全方位的诊疗服务，2017年4月，我院成立慢病管理项目组，成员是由来自各慢病科室的主任、护士长、骨干医师、专科护士、营养师、药剂师、康复理疗师、心理治疗师、运动治疗师、软件工程师等，共同为患者保驾护航。项目组基于全院的慢病调研数据拟定了我院三年慢病管理发展规划及实施方案，重点建设慢病“3+5工程”。“3”是一个中心即健康管理中心，一个平台即病友资源平台，一条路径即双向转诊路径。“5”是我院重点打造的五个慢病管理基地，风湿免疫科、心血管科、呼吸科、肿瘤科、内分泌科五个科室。我科作为慢病管理基地之一，在院领导、学科带头人的重视和大力支持下，团队成员之间相互协作，运用患者自我管理大数据、远程穿戴设备云平台、专科护士慢病门诊、医护一体化建设、科学质量管理工具、智慧医疗等开展了大量的具有我院特色的慢病管理工作。并且我们还将工作下沉至基层，联合社区及下级医疗单位，发放健康资料，宣讲健康知识，让健康知识辐射到广大健康人群，将呼吸慢病管理工作拓展至一级预防关口，实现纵向资源整合和疾病三级防控。 四个“一”工程，说到底还是一切以病人为中心。在老龄化快速发展与未健全社会保障体系博弈下，我们作为慢性病患者的观察者、照顾者、咨询者、健康教育的实施及管理者，将立足大健康理念，关注服务环节痛点，以问题为导向，构建连续性、关注个体化的呼吸疾病管理服务体系，结合地方特色，提供优质呼吸慢病服务，通过三级预防将慢病管理贯穿于患者病程全过程，更深层次继续开展呼吸慢病管理工作。 呼吸慢病管理之路漫漫其修远兮，吾等将上下而求索！

四川省绵阳市中心医院呼吸内科  梁向清、李希西、郭建英

一提到慢病，很多人脑海里会跳出糖尿病、高血压、冠心病……很难知晓呼吸类的慢病，正如呼吸病学专家王辰院士所指出的“国际上有四大慢病，中国只有三个”，而缺项的正是呼吸类慢病。根据世卫组织数据：目前全球有约3亿人罹患哮喘，但真正达到哮喘完全控制的不足6%。最新流行病学调查显示，我国40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%。民众知晓率低、防治知识缺乏、管理措施不够系统成为了呼吸慢病防治障碍。如何普及民众的呼吸疾病知识，有效防控呼吸慢病已成为呼吸界须共同努力的课题，也是公立医院改善民生、推进医改的关键内容。

早在2013年，我科就打响了呼吸慢病防治的战役，开始收集慢阻肺、哮喘等慢性呼吸疾病患者的健康资料并形成了数据库，征集患者及家属意愿后定期随访，并给予吸入治疗、家庭氧疗等个性化的专业健康知识指导。随着工作的不断开展，我们对慢病管理也从开始的“蜻蜓点水”到如今的“深入挖掘”。几年来我科以满足患者的健康需求、提高患者及家属对疾病的认识为导向，扩大健康民众对疾病的认知、预防为理念，做了大量颇具成效的工作并总结出一些管理经验。

一个中心——依托病友资源中心  如何让健康宣教更接地气、更有效率，直接关系着能否为后续工作打下牢靠的基础，2015年底，我们依托医院病友资源中心开办了形式多样的病员健康讲座和交流会。三年来，坚持每月开展“医护一体化”健教系列活动。丰富的讲座知识、灵活的授课方式很快就吸引了很多患者及家属参与，统计至18年3月底，共计700余人次参与其中；在随访中发现，大部分患者及家属将学到的吸入用药、康复锻炼等知识用到了自己或家人身上。随访数据显示：病员正确吸入用药率从最初的41.7%提高到79.2%，吸药依从性明显提高；正确进行呼吸功能锻炼率从最初的20.8%提高到77.1%。部分患者及家属在活动中还分享出自己的疾病管理经验及感受，翻转课堂与同伴教育让更多的患者找到战胜疾病的信心，自发加入我们的管理，并相信我们有能力成为他们的健康卫士。

一个门诊——呼吸慢病门诊  让患者得到“点对点”式的诊疗服务，门诊是一个最为主要的阵地。如果说利用病友资源中心开展的“医护一体化”健康讲座属于三级预防，那么开展呼吸慢病门诊，便是将慢病管理工作前移至二级预防的关口。我科遴选数名有工作热情，专业理论扎实和临床能力过硬的骨干护士，通过外送学习、科内培养及自我成长，培养出一支高效、专业的呼吸专科慢病管理队伍。她们在呼吸慢病门诊向患者提供高质量的服务，以推动慢病管理的精细化发展，保障慢病管理良性运转。专科医生对确诊慢阻肺、哮喘患者进行首次健康教育，专科护士协助医生收集门诊呼吸疾病患者健康资料，建立健康档案，纳入慢病管理，医护一体坚持对患者进行规范化诊断、随访、治疗及管理。同时，根据疾病病种建立相应的病友微信交流群，病员间可以相互交流心得，有疑惑时能得到医务人员及时、专业的解答。平时，我科医护人员还积极组织健康教育、社区义诊、特殊日大型义诊，切实的将诊疗服务送到患者身边。

一个平台——“红围巾”关爱项目  将慢病管理工作信息化、平台化、系统化一直是我科医务人员的不懈追求，2017年8月，通过多方努力，我科成功加入了“红围巾”关爱项目，基于这个慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘规范管理项目，我们与不会使用微信的患者签订慢病管理意向书，对患者进行疾病知识、规范吸入用药治疗、疾病自我监测与评估、家庭保健与疾病预防知识宣教，发放纸质健康教育资料、定期对患者电话随访；指导会使用微信的患者进入“红围巾”系统，利用系统内相关的知识对患者及家属进行宣教，督促患者积极学习疾病知识，学会自我疾病监测及预防，利用微信群对患者进行微信随访、随访问卷推送及健康讲座信息推送。运行至今，自愿进入此管理平台的患者共计287人，已完成随访周期共计173人，随访共计528人次，定期复诊达163人次，主动参与每月健康讲座的患者已不再为单纯的住院、老年患者，门诊、年轻患者对我们的工作越来越认可，规范复诊率近28%、正确吸入用药率100%，这个平台也让我们觉得我们不是孤军奋战：全国呼吸界同仁都处于同一个战线里，都在为做好呼吸慢病管理而努力！

一个MDT团队   慢病管理工作涉及到方方面面，为了给广大患者提供全周期、全方位的诊疗服务，2017年4月，我院成立慢病管理项目组，成员是由来自各慢病科室的主任、护士长、骨干医师、专科护士、营养师、药剂师、康复理疗师、心理治疗师、运动治疗师、软件工程师等，共同为患者保驾护航。项目组基于全院的慢病调研数据拟定了我院三年慢病管理发展规划及实施方案，重点建设慢病“3+5工程”。“3”是一个中心即健康管理中心，一个平台即病友资源平台，一条路径即双向转诊路径。“5”是我院重点打造的五个慢病管理基地，风湿免疫科、心血管科、呼吸科、肿瘤科、内分泌科五个科室。我科作为慢病管理基地之一，在院领导、学科带头人的重视和大力支持下，团队成员之间相互协作，运用患者自我管理大数据、远程穿戴设备云平台、专科护士慢病门诊、医护一体化建设、科学质量管理工具、智慧医疗等开展了大量的具有我院特色的慢病管理工作。并且我们还将工作下沉至基层，联合社区及下级医疗单位，发放健康资料，宣讲健康知识，让健康知识辐射到广大健康人群，将呼吸慢病管理工作拓展至一级预防关口，实现纵向资源整合和疾病三级防控。

四个“一”工程，说到底还是一切以病人为中心。在老龄化快速发展与未健全社会保障体系博弈下，我们作为慢性病患者的观察者、照顾者、咨询者、健康教育的实施及管理者，将立足大健康理念，关注服务环节痛点，以问题为导向，构建连续性、关注个体化的呼吸疾病管理服务体系，结合地方特色，提供优质呼吸慢病服务，通过三级预防将慢病管理贯穿于患者病程全过程，更深层次继续开展呼吸慢病管理工作。

呼吸慢病管理之路漫漫其修远兮，吾等将上下而求索！

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编