（一）政府“指挥”，明确方向。 市委市政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病综合防控工作纳入经济社会发展“十二五”和“十三五”规划纲要。市政府办公室印发《张家港市“十三五”慢性病综合防控示范区建设实施方案》，制定出台《张家港市健康城市“531”行动计划》、《张家港市健康场所“531”行动计划》等文件，围绕“建设健康场景、开设健康讲堂、营造无烟环境、践行健康生活、健康危险因素干预”等五大重点领域，开展健康细胞工程建设，为开展慢性病综合防控工作明确了方向。 （二）卫生“领唱”，统筹各方。 市卫生计生委作为示范区建设领导小组办公室，全面履行建设工作的组织协调和沟通指导职责，健全联席会议制度，加强与各成员单位、各镇（区）的沟通联系，建立完善慢性病综合防控工作督导制度；将慢性病防控工作作为基本公共卫生服务核心内容，加大绩效考核权重，加强慢性病业务技术指导和培训，落实疾病监测评估、行为干预、健康

     一、坚持政府主导，在实施综合防控的“路径”上有抓手

（一）政府“指挥”，明确方向。

市委市政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病综合防控工作纳入经济社会发展“十二五”和“十三五”规划纲要。市政府办公室印发《张家港市“十三五”慢性病综合防控示范区建设实施方案》，制定出台《张家港市健康城市“531”行动计划》、《张家港市健康场所“531”行动计划》等文件，围绕“建设健康场景、开设健康讲堂、营造无烟环境、践行健康生活、健康危险因素干预”等五大重点领域，开展健康细胞工程建设，为开展慢性病综合防控工作明确了方向。

（二）卫生“领唱”，统筹各方。

市卫生计生委作为示范区建设领导小组办公室，全面履行建设工作的组织协调和沟通指导职责，健全联席会议制度，加强与各成员单位、各镇（区）的沟通联系，建立完善慢性病综合防控工作督导制度；将慢性病防控工作作为基本公共卫生服务核心内容，加大绩效考核权重，加强慢性病业务技术指导和培训，落实疾病监测评估、行为干预、健康教育，推广慢病防治适宜技术。

（三）部门“合唱”，形成合力。

各成员单位将慢病防控工作融入部门职责，合力推进慢性病综合防控工作。市教育局将营养与慢性病、“三减三健”知识纳入中小学校健康教育内容，实施青少年阳光体育促进计划，牵头开展健康促进学校建设；市民政局积极完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助和生活救助政策，及时将符合条件的慢性病患者纳入医疗救助范围；市人社局将高血压、糖尿病纳入特定门诊项目，患者个人医保账户每年增加2500元的门诊费用；市体育局积极推行《全民健身计划》，推进“城区5分钟、中心镇区10分钟体育健身圈”建设，组织开展形式多样的群众性体育健身活动；市城乡环境卫生指导中心持续推进健康镇村以及健康社区、单位、家庭等健康细胞工程建设，牵头开展无烟机关、学校、医院等建设工作；市市场监管局牵头开展健康餐厅/食堂建设，负责厨师健康餐饮知识培训；市盐务局牵头开展减盐行动；市委宣传部、市级机关工委、公安局、文广新局等部门也能按照各自职责分工密切配合、履职尽责。

二、坚持精准发力，在落实综合防控的“目标”上有实招

（一）精心打造广发动、齐参与的健康支持环境。

1.用心营造健康舒适的支持环境和理念。实施“全民健康生活方式行动”，全市建成健康家庭170家、健康社区93家、健康单位23家、健康学校76家、健康食堂/餐厅/酒店43家，建成健康主题公园10个、健康一条街4条、健康步道355条、健康小屋7个。将“三减三健”行动与全民健康生活方式行动和慢病防控行动相结合，将控烟、禁止烟草广告与创建文明城市、国家卫生城市等重点工作相互融合。

2.努力提供方便可及的支持工具和场所。全市有177个社区设置自助健康检测点，所有镇（区）均建成“10分钟体育健身圈”，人均体育场地面积3.65平方米；全市666处公共体育场地、设施全部免费或低收费对外开放。全市中小学校每天锻炼1小时比例全覆盖。积极引导群众参与休闲体育、假日体育、广场体育等特色体育活动，经常参加体育锻炼的比例达43.14%。

3.积极传播丰富实用的健康知识和技能。创新建设“健康张家港”视频联播平台，实现各社区卫生服务机构健康教育视频播放内容的规范化、标准化、同质化。先后组织实施“健康城市宣传栏村村建工程”、“百家健康沙龙3+X项目”、“全民健康素养促进三百行动”等项目，在市广播电台开设《健康生活》健康教育专栏。

（二）规范实施全过程、全方位的慢病全程管理。一是实施重大疾病的早期发现和干预。

1.每年组织开展中小学生、机关企事业职工和老年人体检，体检结果与电子健康档案系统对接。每年开展2万人的高血压、糖尿病高危人群筛查，对发现的高危人群进行跟踪管理，对确诊的患者建立专病档案并开展随访管理。推进健康市民“531”行动计划，组织实施心脑血管疾病、恶性肿瘤高危人群筛查干预工作。

2.卫生信息化助推慢病管理优质高效。以居民电子健康档案为核心，构建了基本医疗、高危人群筛查、健康体检、患者管理为一体的慢性病信息管理系统，实现了医疗健康信息的互联互通。全市所有综合性医院建有高血压、糖尿病双向转诊系统，实现上下转诊信息互通、闭环管理。电子健康档案“活建活用”，开展基于HIS系统慢性病报告，慢病从诊断到纳入管理实现全流程信息化管理。       

3.引导社会力量有效参与医养结合。全市68家日间照料中心、养老服务中心（站）参与社会化运行。全市现有19家养老机构均与相关医疗机构签订医养融合合作协议，全市9家社区卫生服务中心、212家社区卫生服务站均能提供以慢性病管理为主的医养服务。

（三）科学开展多因素、全人群的慢病监测评估。一是规范开展重点慢性病基础信息监测。

1. 2012年开始心脑血管疾病、肿瘤等慢性病的网络报告，2017年开展基于HIS系统的强制报病，基本实现与省平台居民健康档案、慢五病监测报告的互联互通。

2.科学开展重点慢性病社会因素评估。2012年、2015年、2018年先后三次开展慢性病防控社会因素调查，形成了《张家港市2016年人群健康报告》并以市政府名义对外发布，市民可登录政府门户网站查阅。

三、坚持创新引领，在培育综合防控的“品牌”上有特色

（一）慢病防控与公共文化产品融合铸品牌。一是慢病防控工作融入健康城市建设。

1.以健康张家港建设为抓手，持续推进健康镇村、健康单位、健康家庭建设，并将与慢病综合防控相关的人群健康调查、健康环境支持、健康教育与促进等纳入评价指标体系，促进和完善健康环境、健康服务、健康人群、健康社会、健康促进、健康文化六大体系，提升市民健康水平。

2.实施“六个身边工程”支持全民健身运动。围绕完善群众身边的体育健身组织、建设群众身边的体育健身设施、丰富群众身边的体育健身活动、支持群众身边的体育健身赛事、加强群众身边的体育健身指导、弘扬群众身边的体育健身文化等“六个身边工程”倡导、支持全民健身运动。

3.整合各方资源提供亲情（虚拟）养老服务。从2013年起开始试运行亲情（虚拟）养老院，运用“互联网+养老”、“互联网+服务监管”等手段，为全市老年人提供“生活照料、家政服务、人文关怀、康复理疗”四大类90余项的居家养老及智慧养老服务。智能腕表、一键通等智能产品先后被民政部和全国老龄办评为全国居家养老经典案例。

4.依托实践基地丰富在校学生健康教育内涵。投资1.2亿元的青少年社会实践基地，占地面积456亩，建有以健康饮食、合理运动、健康口腔、心理平衡等为主要内容的健康教育主题馆，为全市中小学生提供主题实践活动，助推青少年健康素养水平的提升。

（二）以项目工作助推慢性病防控工作创亮点。一是实施家庭医生个性化签约服务。

1.面向高血压、糖尿病患者等重点人群，推出“初、中、高、特”四个不同类型个性化服务包，通过调整居民医保报销限额、提高医保结报比例、实施慢病患者逐级转诊优惠政策等激励措施，提高签约对象慢病管理的依从性、规范性。2018年，家庭医生签约服务获评“张家港市十大民心工程”。 

2.实施高危人群筛查干预项目。2016年全面启动实施心脑血管疾病高危人群筛查干预工作，计划用4年时间对50岁以上户籍居民开展心脑血管疾病高危人群筛查干预工作。截至2018年底，已完成筛查201720人，筛查出心脑血管疾病高危对象23886名，并落实进一步转诊检查和分类干预（数据待更新）。

3.实施适龄儿童“窝沟封闭”全覆盖。自2013年启动“儿童口腔疾病干预项目”以来，已连续四年实现适龄儿童窝沟封闭全覆盖，累计开展适龄儿童口腔检查37241人，窝沟封闭牙齿67442颗。

4.是探索高血压防治新模式。2014年试点实施高血压免费服药项目，对65岁以上参加居民医保的高血压患者，在社区卫生服务机构就诊结算时符合免费药物范围的医保报销后的自付费用全额减免，管理对象的高血压知识知晓率、规范服药率明显提升。

（三）居民电子健康档案开放应用出经验。

在全省县级市中率先建成以电子健康档案为核心的县域全民健康信息平台，全面打造“全覆盖、全共享、全开放”的“360⁰电子健康档案浏览器”，并于2015年在省内率先推行电子健康档案向居民开放应用。目前，我市电子健康档案数据库能够自动采集基本医疗和公共卫生相关数据，基本实现医疗服务和公共卫生服务信息共享、跨机构调阅，患者可以通过市民网、手机APP、微信公众号等随时查阅本人及家人在不同医疗机构的就诊信息。该项工作分别在2017年7月的国家卫生计生委例行新闻发布会、2018年1月29日的全国基层卫生工作会议和2018年7月5日的健康报上作了介绍、交流和刊发。2017年，我市率先通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度“五级乙等”评测；2018年，“全民健康信息平台”获评“数字江苏奖”。

四、坚持以建促优，在实现综合防控的“成效”上有提升

（一）慢性病防控方式实现“三个转变”。一是慢性病防控由“专业行为”向“政府主导”转变。

1.慢性病防控已由“卫生单兵突进”转变为“部门协同作战”，防控整体合力基本形成。

2.慢性病防控由“项目应对”向“常态巩固”转变。坚持慢性病防控长效管理，逐步由“抓一阵放一阵”、“紧一阵松一阵”的突击应对模式，转变为“年年抓、时时管”的常态巩固模式

3.慢性病防控从“被动接受”向“主动参与”转变。充分依托并发挥群众组织在健康教育、健康管理、健康促进等方面的积极作用，开展社区慢性病自我健康管理，“社区居民-专业机构-政府部门”间良性互动的共赢局面正在逐步实现。

（二）慢性病防控指标实现“三个提升”。一是人均期望寿命稳中有升。

1.2017年肿瘤、心脑血管病、糖尿病等常见慢性病引起的早死概率（9.2%）较2012年（9.35%）下降了0.15%；全市人群期望寿命保持在较高水平，2017年为82.59岁，较2012年的81.64岁增长了0.95岁。

2.慢性病管理质量稳中有升。纳入管理的高血压患者血压控制率由2012年的40.82%上升至2017年的62%，纳入管理的糖尿病患者血糖控制率由2012年的35.14%上升至2017年的43.67%。

3.居民健康素养水平稳中有升。全市居民健康素养水平从2012年的20.10%提升至2017年的23.52%。

来源    张家港市

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