随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。 　　慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在老年人，老年人慢病的防治工作的好坏直接关系到慢病防治的效果。 　　目前巴彦淖尔市老干部保健所已经和巴彦淖尔市医院建立了合作机制。已经建立和制定了完善的转诊制度并且设立专职机构, 负责协调巴彦淖尔市老干部保健所和巴彦淖尔市医院之间的双向转诊, 规范管理, 明确转诊条件、转诊程序, 使之具有可操作性, 加强双向转诊信息沟通, 真正形成老年慢病进老干部保健所、重症疾病进巴彦淖尔市医院的动态转诊体系。

　　缘　起

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

　　慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在老年人，老年人慢病的防治工作的好坏直接关系到慢病防治的效果。

　　为此巴彦淖尔市老干部保健所将慢病防治工作纳入本老干保健所的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

　　制订计划

　　根据相关文件的精神要求和结合我所的实际特制定慢病管理工作计划。

　　一、慢性病(高血压)管理目标

　　(一)应用适宜技术，指导老年人控制血压。

　　(二)掌握个体和人群高血压的状况。

　　(三)对高血压病老年患者进行登记管理。

　　(四)在专业机构指导下，对高血压病患者进行随访和指导服务。

　　二、慢性病(高血压)管理针对的人群

　　老年人高血压患者。

　　三、慢性病管理的主要措施及做法

　　为了加强对慢病的管理，老干部保健所严格按照《国家基本公共卫生服务规范》(2011版)要求，制定《老干部保健所慢性病管理实施方案》，明确专职人员具体负责此项工作，先是将管理流程量化，把慢病管理的“数量”抓起来，对慢病的发现率、管理率、随访次数等数量指标适度提高考核权重。

　　1.建立健康档案，加强对慢性病老年人群的管理

　　为了加强对辖区内老年慢性病人的管理，及时发现高血压患者，对初诊老年病人进行首诊测量血压，筛出慢性病高危人群。对65岁以上老年人体检逐步形成常规化工作，通过健康档案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

　　2.强化对慢性病管理

　　由于慢性病人健康档案使用率较高，老干部保健所配备一名专职慢性病管理人员，对慢性病人健康档案进行一人一档管理模式，并将慢性病人健康档案录入电脑，实行动态监管。每季度对慢性病管理病人进行一次面对面或电话随访，加强对饮食、运动等行为干预。

　　3.定期宣传，培训慢病知识

　　我们通过图片、多媒体、影像等多维方式加强慢性病管理健康宣教，针对不同健康状况的老年人，定期组织慢性病(高血压)的预防知识健康讲座，向广大老年患者宣传高血压的防治知识，收集高血压危害等影像专题资料定期播放，一定程度上带领老年患者对慢性病的管理和认识走出“误区”和“盲区”，给老年人慢性病的预防保健工作打下了坚实的基础，同时一定程度上的解决了因为慢性病管理不善而引起的急性病问题。

　　4.加强对医师有关慢性病的培训

　　加强对医师有关慢性病的培训, 提高服务质量 。

　　(1)建立一支高素质的医生队伍, 建立比较严格的人员准入机制和激励机制, 将各类优秀人才引进老干部保健所。

　　(2) 建立系统化、有针对性的培训机制加强医师规范化培训。

　　采用在职多渠道自我完善方式进行省级、地市级培训和到上级医院进行各临床科室的轮转进修, 提高在职卫生人员的业务素质及诊疗技术水平, 充分发挥其组织、指导职能, 避免和纠正医师重医轻防现象的发生。

　　(3) 建立培训上岗、岗位复训制度。

　　调整人员专业结构和知识结构使其与慢性病防治目标相适应, 鼓励有一定临床经验和熟悉慢性病管理的人员到慢病管理组工作, 并在职称评比等方面给予一定的优惠政策, 不断提高各项工作的质量和效率, 提高老干保健所对慢性病的预防保健服务能力。

　　(4) 建立政府投入为主的多元化筹资模式。

　　增加慢性病防治的经费投入,由于慢性病的特殊性, 其发病后病程长, 往往需终身治疗, 且并发症严重, 给社会和家庭带来沉重的经济负担; 国内外研究证明, 只有充分做好一级预防, 从病因上降低或减少慢性病的发生, 可以减轻社区负担, 避免很多重复投资和人力资源的浪费,最符合成本效益原则。

　　5.和大型医疗机构建立合作机制

　　目前巴彦淖尔市老干部保健所已经和巴彦淖尔市医院建立了合作机制。已经建立和制定了完善的转诊制度并且设立专职机构, 负责协调巴彦淖尔市老干部保健所和巴彦淖尔市医院之间的双向转诊, 规范管理, 明确转诊条件、转诊程序, 使之具有可操作性, 加强双向转诊信息沟通, 真正形成老年慢病进老干部保健所、重症疾病进巴彦淖尔市医院的动态转诊体系。

　　来源　中国慢病管理大会征文汇编

　　感谢　内蒙古巴彦淖尔市老干部保健所　 许瑞琴　供稿

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