最近一周，2019年度三级公立医院绩效考核结果公布，并在行业内掀起一股“国考”热潮。之所以将三级公立医院绩效考核称为“国考”

最近一周，2019年度三级公立医院绩效考核结果公布，并在行业内掀起一股“国考”热潮。之所以将三级公立医院绩效考核称为“国考”，一是因为考核是由国家卫健委组织，是在国家层面对所有三级公立医院进行的考核，二是也体现了考核在大家心目中的位置和分量。

继2018年第一次“国考”后，2019年第二次“国考”的评价过程更为稳定，排名也更为合理，两次结果对比后，所反映出的问题也更有意义。

我们认真分析第二次“国考”，可以给医院管理者、当地卫生政策制定者等提供一些建议。

一、考核结果

“国考”分为三级九档，即为A、B、C三级，每个级别又分为三档，比如A级又分为A++、A+、A三档。根据区间确定医院数量，前1%医院为A++档，2018年和2019年均为12家，排名如下图（从网站整理）。除了关心自家医院排名，大家也非常关注A++花落谁家。

从排名上看，第一、二名没有变化，依然是中国公立医院的两大领头羊。新入榜的医院包括了中山大学第一附属医院（2018年第22名），广东省人民医院、中南大学湘雅医院（2018年排名第13位）、上海市第一人民医院（2018年第34名）等四家医院。此外，上海交通大学医学院附属瑞金医院排名从2018年第7名跃升到2019年的第3名，浙江大学医学院附属第二医院从2018年第9位上升到2019年第7位。浙江大学医学院附属第一医院从2018年第12位上升到2019年第7位。

在上述医院中，北京有2家，上海有3家，广东有2家，浙江有3家，湖南有1家，四川有1家。

从A++的12家医院的结构和排名看，浙江医院进步最为明显，上海也新增1家医院，北京在2018年有4家上榜，2019年只有2家医院。

二、参评医院数量维持稳定

2019年度绩效考核全国2413家三级公立医院参加，包括西医类医院1886家（1306家综合医院，580家专科医院），中医类医院527家。与2018年2398家相比增加15家，数量基本稳定，变化率为0.6%。变化体现在新增考核医院35家，因合并、降级等原因退出考核的医院20家。2018年西医类医院1865家，2019年增加了21家。2018年度中医类医院533家，2019年减少了6家。

从分组情况看，也基本没有变化。国考根据医院业务类型不同，将医院分为两大类，16个组别进行分类排名。两大类包括西医类和中医类，西医类组别包括西医综合医院、儿童专科医院、妇产（含妇幼保健）医院 ，精神专科医院、口腔医院、肿瘤专科医院，其他专科医院分为手术组和非手术组，以及无财务年报组，还有其他原因未参加考核医院等10个组别，中医类包括中医综合、中西医结合、民族医院、中医专科、无年报组等6个组别。

具体来说，西医类综合医院比2018年度1289家增加了17家，其中新增加23家，减少6家。西医类专科医院比2018年度的576家增加了4家，其中新增加9家，减少5家。相比2018年，2019年儿童专科数量为36家，与2018年持平；2019年，妇产专科增加10家，达到117家，精神专科医院也增加3家，达到102家，其他专科医院（手术组）增加了7家，达到112家。

从中医类医院来说，中医类医院比2018年度的533家减少了6家，其中新增加3家，减少 9家。

具体来说，中医综合2019年度为414家，2018年度为413家；中西医结合医院2019年度为64家，2018年度为61家，中医专科2019年为21家，2018年为21家，民族医院2019年为28家，2018年为27家。2018年无年报医院11家，2019年则纳入上述分类中。难以确定哪类医院数量有所变化。中医类医院减少数量基本集中在河北，2019年减少6家。西医类变化比较大的是河北，增加了11家，湖南也增加了5家，江苏增加了3家。

此外，在国考的评价体系上面，也未见有什么明显调整。

三、“国考”的启示

三级公立医院考核的目的还是围绕公立医院高质量发展，在医疗服务体系建设和医院内部管理上都予以体现。2019年国考的基本过程以及结果都可以给医院管理者、地方卫生管理部门和国家层面一些启示。

1．对医院管理者来说，要正确看待排名

排名说明一些问题，但也不是说明所有问题，更不能解决问题。

成绩出来之后，各家医院都在讨论，不仅关注自己的排名，也关注了兄弟医院的排名变化情况。排名上升了，说明自己的管理出成绩了，值得庆祝。但排名上升几位算真正有所提高了呢？

我们可以关注两个现象，一是不少医院在医院网站上刊登了进步的喜讯。比如某医院就在网站上发布信息，医院在2019年“国考”中进步了51位，排名321位。二是对A++医院排名情况可以看出，“好医院”依旧是那些“好医院”，后进医院其实也具备了雄厚基础，在2018年也只是稍有落后。我们很清楚医院医教研水平、服务能力、管理水平不是一时半会能够提高改善的。尤其短短一年时间，医院不会在内涵上发生实质性的变化。几位，甚至几十位的排名变化没有太大意义。

我们更应该关注排名给医院管理的启示。两个维度值得关注，一是与兄弟医院的排名比较。因为外部环境基本相似，各自学科布局和资源状况都比较清楚，可以比较容易判断出哪些因素起作用。二是排名跃升明显的医院，比如跨档的医院，从B级跨到A级，上升100位以上的，他们的某些管理经验，对整体医院管理的借鉴意义是比较强的。

我们既要认识到医院绩效进步的持久性，也要认识到科学管理的重要性。不要因为排名略有进步就骄傲，盲目总结成功经验，也不要稍有退步就慌乱，急于找到“罪魁祸首”。

2.对当地卫生管理部门来说，要更好地运用考核结果

绩效考核“指挥棒”作用显现。随着绩效考核体系逐步完善，各地认真组织实施并强化结果运用，各医院以绩效考核为契机，优化医院内部管理，将医院内部绩效考核方案与国家绩效考核相衔接，2019年度绩效考核数据质量显著提高，部分指标向好趋势明显，绩效考核指挥棒作用逐步显现，有效引导三级公立医院改革发展。

医院管理者认识到考核的重要性，全力以赴积极应对。那么当地卫生管理部门也要认真对待考核结果。我们建议要将绩效考核结果与医院管理者的任命和考核直接挂钩。这必定有相当困难，但如果绩效考核不与负责人的任职和薪酬挂钩，仅仅是停留在“面子”的层面，绩效考核在不远的将来可能会流于形式。就像很多地方卫生管理部门对院长实施的年度考核一样，只奖励不惩罚，业绩好是院长的功劳，业绩不好是天灾人祸，和医院领导人无关。这种旱涝保收的状况，很难鼓励医院管理者的全身心投入。

3. 从国家层面看，合理看待考核所反映的地区差异

从考核主体数量和结构看，各个地区的情况基本是稳定的，而且评分规则也没有什么变化，对排名不会有大的影响，在第一部分详细列出，可以不做进一步分析。

我们需要注意的是区域排名的整体情况。主要表现在：从区域发展看，华北、华东、中南地区以及西南的四川和重庆三级公立医院整体指标较好，东北、西北、西南地区（除四川、重庆外）整体偏弱。医疗服务能力、科研项目经费、紧缺医师配备、信息化建设等方面也呈现较为明显的两极分化趋势。

从规范研究的角度看，这个结果可能不符合医改的趋势，但从实证研究的角度看，却是真实存在，符合规律的。这是经济发展的必然趋势导致的。经济发展水平的差异，决定了各地生活水平的差异，决定了不同经济发展水平地区医院吸引力的差异，决定了人才流向，最终决定了医院的服务能力、学科水平等，最终体现在绩效考核上，这是合理的。这种现象不是绩效考核导致的，更不是考核所能改变的，也可能不是单从医改的层面能得到解决的。所以我们建议，可探索按地区对医院进行排名，反应当地医疗机构的实际运行状况。

此外，还有一些问题值得关注。从参加考核的医疗机构数量看西医类综合医院和专科医院数量均有所增加，但中医类医院却有所减少，这与目前国家发展中医中药的政策似乎存在差异。另外，在2020年疫情后，公立医院普遍都有新院区开张或有建设新院区的规划，预计2020年或2021年参加考核医院的结构的数量和结构会有所变化。我们认为对一院多区的医院如何进行考核，是算总账还是算分账，对医院的排名影响还是比较大的，需要认真研究。