医保支付方式改革，是医改的重中之重，也是医改中的难点、堵点。在这里，我们不妨以时间为经纬，梳理一下近年来由国家和医保主管部门陆续推出的相关政策法规。

　　2018年3月，中共中央印发《深化党和国家机构改革方案》，在机构改革中涉及医疗健康领域的主要是国家卫生健康委和国家医保局。由此，在国家卫生健康委、国家医保局组建后，全国各省以及市县级的机构改革工作也在同步推进，在2019年3月底前基本完成机构改革工作。

　　自医保部门组建以来，从药品耗材集采、按疾病诊断相关分组付费(DRG)或按病种分值付费(DIP)支付方式改革，到2021年 8月31日会同7部门出台的《深化医疗服务价格改革试点方案》，在深化医药卫生体制改革，加快推进“三医”联动机制形成方面，的确发挥着无可替代的关键作用，突破了不少政策“瓶颈”，做了大量扎实有效的工作。

　　卫生健康、医保和药监等三个医改关键部门密切配合，同向发力，改革的系统性、协同性、连续性成效已经显现。

　　在医改这场复杂利益的博弈过程中，医保是撬动整个医改的最有力杠杆，是政府手中最能调动全局的“指挥棒”。

　　医保改革的关键是支付方式改革，从某种程度上讲，医保支付方式决定了医院和医务人员的服务行为。

　　医保支付方式改革，是医改的重中之重，也是医改中的难点、堵点。在这里，我们不妨以时间为经纬，梳理一下近年来由国家和医保主管部门陆续推出的相关政策法规。

　　2020年2月25日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(下文简称《意见》)提出，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度，完善政策，健全机制，提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　《意见》强调，持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

　　探索医疗服务与药品分开支付，适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

　　2020年8月31日，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局办公室联合印发《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》(国卫办基层发【2020】12号)要求，推进医保支付方式改革，探索对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。加强和完善医保经办机构对定点县域医共体的协议管理。发挥医保激励、约束作用，动态调整医疗服务价格，为县域医共体建设创造良好的政策环境。

　　2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第一章第3条规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

　　2021年8月25日，国家医保局、国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保证部、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局《关于印发〈深化医疗服务价格改革试点方案〉的通知》(医保发【2021】41号)再次强调“深化以按病种、按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革。探索对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，加强监督，在考核基础上结余留用，合理超支分担。”

　　综合以上政策，不难看出，党中央、国务院对推进医保支付方式改革的政策是明确的、一以贯之的，卫生健康和医保等相关部门在推进医保支付方式改革政策层面也是有基本共识的。比如，大家都认为，“以人民健康为中心”是我们深化医改的共同价值追求，只是在推进医保支付方式改革的方法步骤上各有主张。

　　这两年医保工作的重心，更多的放在了城市公立医院按疾病诊断相关分组付费(DRG)或按病种分值付费(DIP)试点(2020、2021两年在全国101个城市开展)上，对全国紧密型县域医疗卫生共同体建设试点中提出的“对紧密型县域医共体实行医保总额付费(按服务人头总额预算、打包付费)，加强监督，在考核基础上结余留用，合理超支分担。”政策关注度稍显不够，在“总额打包付费”和DRG或DIP改革试点方面存在“温差”。甚至对紧密型县域医共体医保支付改革政策存在不同的解读，导致医共体建设在关键问题上难以破题。

　　最近，笔者在地方调研中发现了一些颇具代表性的问题。一是认识程度不同。一些地方医保部门认为，医疗保险基金的定义决定了其只能用于医疗费用的支付，而非其他。“总额打包付费”似有将基金“滥用”之嫌。而卫生健康部门认为，推进紧密型县域医共体建设是坚持“以人民健康为中心”卫生健康工作方针，深化医药卫生体制改革，建立分级诊疗制度的一次创新性实践。医疗、医保、医药改革必须服从服务于改革大局。医共体的目标是责任、服务、管理和利益共同体，利益共同体是核心和基础。缺失了利益的共同体不是真正意义上的共同体，因此也不可持续。而医共体的利益就是靠医保支付等收入来维系的。医保支付方式改革应提倡以健康为导向的公平、有效、多元、科学的筹资使用机制，既要不断做大基金“蛋糕”，又要持续提高保障水平，形成主动促进健康的保障模式。医保支付方式改革的初级目标是实现医、保、患三方共赢，但其最终目的必须服从服务于“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的根本转变。

　　二是对“总额付费”的“总额”内涵理解不同。医保部门认为，应该在预留当年度风险金(占当年筹集基金的5-10%)、扣除门诊个人账户部分、门诊统筹如门慢、门特部分以及县域外转病人等费用后，按上一年度或前三年医共体(包括总医院及其他成员单位)住院费用中医保实际支付部分作为给医共体“总额付费”的依据。医保方面称这样做的目的主要是基于“基金安全”的考虑。而卫生健康部门则认为，应以县域内医共体服务的参保人头为基数，将当年风险金按规定留足后全部打包(分次)预付给医共体，年终考核算总账，结余留用，合理超支分担。实行责权利相统一，倒逼医共体加速体制机制转换，通过苦练内功，节能降耗，控制成本，强化能力，管控风险，提质增效。

　　三是出于对医保基金安全性的担忧。笔者认为这种担心大可不必。在医保支付方式由“后付制”转变为“预付制”的大前提下，除非医共体总院长仍然抱着“做大蛋糕”的陈旧观念不放，在旧体制机制的路上一路狂奔，那无异于自绝生路。想必公立医院的院长们还不至于糊涂至此。三明综合医改、浙江、安徽、山西等紧密型县域医共体建设试点先进地区的具体实践，已给我们树立了很好的榜样，成效有目共睹，且经得起时间检验。

　　许多年前，笔者去美国考察学习，美国从事医疗保险业务的商业保险公司的一些做法令人印象深刻，值得我们借鉴学习。美国是个市场经济主导的国家，即便是国民医疗保险，也大多是商业医疗保险。保险公司经过多年的摸索，也渐渐悟出了控制成本，减少理赔必须“预防为主”的道理。面对居高不下的医疗理赔费用，主动调整应对策略，改病后赔付为提前干预，主动为参保人员进行健康体检，做到早发现、早干预、早治疗，避免小病酿成大病。仅针对成人参保对象定期开展影像学检查一项，就使晚期肺癌发生率明显降低，肺癌患者存活率大为提升，既节约了保险金支出，又提高了国民健康水平。

　　希望国家医保部门在积极推进城市公立医院DRG或DIP支付方式改革的同时，更多关注已在全国遍地开花的紧密型县域医共体建设试点工作，在落实“对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，加强监督，在考核基础上结余留用，合理超支分担。”政策上不能总停留在“探索”阶段，而且一“探”就“锁”了一年半，也该“深化深化”了!

　　同时，强烈建议国家有关部门认真研究医保基金的定义和使用范围，做好相关政策，特别是近期国家医保局、财政部联合下发的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》的衔接。在科学论证的基础上，可否将政府举办的“城镇职工基本医疗保险”和“城乡居民基本医疗保险”统一修改为“国民健康(基本)保险(在职人员部分和非在职人员部分)”，更好地体现医保改革始终坚持“以人民健康为中心”的核心理念。作者：新疆卫生健康委原巡视员 彭永