3组数据读懂“湖州医改”

　　白色钢琴、图书阅览区、庭院式花园、咖啡飘香、酷似移动KTV的心理健康亭，这是封面新闻记者日前在浙江省湖州市看到的场景。

　　谈起这样的布置，人们脑海中可能浮现很多场景，但很难想到它们出现在湖州的一家医院里。看似无关紧要的小小布置变化，背后是湖州医改一连串的深刻变革。

　　2016年，国务院医改领导小组点名浙江为第二批综合医改试点省份之一，五年来，浙江因地制宜学习推广福建三明医改经验，形成了属于自己的医改特色，而湖州正是浙江因地制宜学习推广三明医改经验的典型样本。日前，国务院医改革领导小组正式印发《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》(简称《实施意见》)。要求各省份进一步加大力度推广三明医改经验。为深入了解学习三明医改经验情况，国家卫健委相关领导专家带队深入湖州，封面新闻记者随同调研。

县内就诊率破90%，优质医疗资源一沉到底

　　当记者走进湖州市安吉县人民医院远程会诊中心时，一场来自省、县、乡三级远程专家的会诊正在进行。

　　患者是一位59岁的安吉县天子湖镇女性村民，之前在上一级医院做过系统性治疗。会诊讨论她的后续治疗——如果不考虑抗菌药使用，是否影响某个器官的衰竭问题，有没有必要装心脏起搏器等问题。

　　安吉县人民医院医务科科长刘汉舟告诉记者，此次会诊，省里有两位专家出席，分别是浙大附属第一医院心血管专家和内分泌专家。天子湖医院是乡镇医院，患者的乡村医生、签约医生也在会诊现场。会诊实际上是省县乡村四级医生一起。

　　2018年，安吉县人民医院牵头成立安吉县人民医院医共体，下设六家院区，天子湖院区就是其中之一。第二年，安吉县人民医院与浙江大学医学院附属第一医院开展紧密型合作办医。

　　“患者得的是一种慢性病，并非一次弄好就行了。后续的药物调节、参数设置都需要持续跟踪。”刘汉舟说，按照以往看病模式，她需要一趟趟往县里甚至省里跑。但现在一个提前约好的视频电话、联合会诊，可能半个小时就可以结束。

　　一直以来，看病难的最大症结是，无论大病小病，老百姓都倾向于往更大医院跑，其结果是，大医院人满为患，县级医院、乡镇医院需求不足，村级诊所更是少有问津。一方面是医疗资源挤兑，另一方面是医疗资源严重闲置浪费。

　　新一轮医改启动后，以三明医改为代表的模式，聚焦分级转诊，目标是头痛脑热不出村和乡，常见病多发病一般疾病不出县，重大疾病不出市和省。急慢分治，上下联动，加速优质医疗均衡分布，推进有序就医格局形成。

　　理念和目标有了，各地纷纷探索自家特色的分级转诊思路和政策，效果各有不同。考察其成败的核心指标有两条——县域就诊率和基层就诊率。

　　两大指标隐含了一个重要线索——老百姓能否不出远门就可以享有与省市医院同等优质医疗服务。此事，事关人民群众对美好生活向往的实现，事关健康中国，毕竟中国仍有八亿人生活在县域经济体。

改革好不好，老百姓会投票。

　　安吉县位于浙江西北部，处于长三角地理中心，与杭州仅20分钟高铁路程，与上海、苏州、南京都在两小时都市圈范围内。

　　去大城市更方便了，能留住老百姓的只有更优质的健康服务。

　　为了让优质医疗资源下沉到底，安吉县提出了小病不出乡，大病不出县的目标。请省城大专家来家门口坐镇，并成为常态。2020年，省级医院向安吉共派员6789人次，一些以前必须前往省市大医院开展的手术，现在也能在县内进行。县域就诊率达到了90.21%的历史最高值。

　　此外，针对乡村村医青黄不接的问题，引进医疗人才，定向培养大学生村医，在全国率先探索面向基层中医师的定向培养，探索从村里来回村里去。

　　安吉县天荒坪镇卫生院也开展了中医师承项目，院长蔡国廷介绍，2018年，安吉率先在全国探索以中医师承培训为切入点，面向服务站所在村开展定向培养工作。“从18年到现在，安吉大概招收了50名左右，我们卫生院这里有3个，这是解决乡村卫生服务站缺人问题的一条路。”

　　医生和患者之间，一动一静，攻守易位，一举扭转了长期以来看病难的历史问题。

　　安吉县副县长任贵明告诉记者，“安吉坚持像抓经济发展一样抓健康工作，扎实推进健康安吉建设，建立健康指标通报机制，每月向各乡镇街道通报重点疾病发生情况，压实属地责任并纳入一把手考核，构建齐抓共管的健康治理格局。”

　　老百姓健康的另一项重要指标是人均寿命。2020年，安吉居民人均期望寿命达到83.07岁，连续2年获得健康浙江考核优秀。

医务人员人均收入近20万

　　“在湖州遇见最美医院，在湖州享有健康生活。”这是湖州市中心医院的宣传语，很少有一家医院主动跟一座城市的气质联系在一起，湖州市中心医院敏锐抓住了这一点，这背后则是湖州医改理念的驱动。

　　10月19日，封面记者来到这家被称为“最不像医院的医院”。门诊大厅里摆设着一台大型白色三角钢琴，一位年轻女士正在演奏名曲《友谊天长地久》。

　　记者采访了马建明，他是湖州市卫健委党委委员、湖州市中心医院党委书记，近几年来，他参与、见证和推动了湖州医改的落地。

　　我们聚焦于另一组关键数据——医院医疗服务收入占比和医务人员收入的增幅。医改能否取得成功，这组数据至关重要。

　　前者改变医院的收入结构，结构的改变，意味着服务模式的转变，连带着过去被广为诟病的问题的消失，如紧张的医患矛盾、看病贵、医生乱开药，乱开检查单。

　　后者让医务人员更有尊严，收入大幅提升，意味着一支高素质高水平医务团队的形成。没有任何人有疑义，医生在医疗行业起着决定性作用。没有医务人员水平和素质的提高，医改不可能成功。

　　马建明告诉记者，湖州市中心医院坚持合理用药，合理检查，合理诊疗三合理原则，大幅度降低了药品收入占比。以门诊用药为例，有一个“智慧审方”系统，如果超过某种疾病的预警值就会提示，药就配不出去了。2016年到2021年五年，药品在医院收入的占比从33%下降到24%左右。

　　站在公立医院高质量发展的角度，一降还意味着一升——医疗服务收入的占比，也就是把药品去掉，把耗材去掉，把检查检验去掉，纯以知识价值为主要的收益占医院总收入的比例，这块高了以后才有可能让整个医院良性的发展。

　　“我们国家的医改强调要充分调动医务人员的积极性，把两个允许(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)落到地，落到地靠什么呢?医疗服务收入占比要提高。这一占比我们从20%多提升到了35%左右。”马建明表示。

　　“每个数据指标背后都有一个逻辑关联性，药占比下去，耗材占比下去，同样医疗服务收入占比上去，意味着医院用于按照两个允许可分配的总收入盘子做大了，就可以稳步提升医务人员薪酬待遇，调动医务人员积极性。”马建明分析道。

　　除工资性支出，湖州医改还设置了创新奖励，贡献奖励，培育培养激励，多方面多层次提升医务人员高质量发展要求。

　　薪酬高低也有几个大原则。临床一线要比二线三线高，值夜班的要特殊考虑，特殊岗位如儿科要倾斜。感染科风险系数比较高，有兜底保障。

　　还有一个原则是体现知识和技术的价值，向高技术岗位倾斜。专家骨干采取年薪制，收入从 45万到75万不等。

　　医院院长和书记由市医改领导小组考核，每年都要签订责任书。区别在于，院长书记的钱由市里直接发，可以比较超脱科学制定院内薪酬分配体系。

　　数据显示，湖州市中心医院医务人员平均薪资过去5年增长了58%。

　　湖州市卫健委副主任马建根告诉记者，全市层面，按照“两个允许”要求，构建“1+X”制度框架体系，科学核定薪酬总量，建立以书记院长年薪、业务骨干年薪、特定岗位津补贴和重大贡献激励等为重点的全员岗位工资制，着力提高医务人员积极性。2020年公立医院人员支出占比达46.6%;人均工资性收入19.23万元，较2015年的13.19万元增长45.55%。

　　作为城市医联体的牵头医院，如何在“输血”的同时，提升基层“造血”能力也是一大问题，马建明告诉记者，作为牵头医院的专家技术资源下沉，去做带教，把基层能力强起来，造血能力就提上来了，而不是把病人“虹吸”走，否则就是失败的。

　　在“输血”的同时，外聚合力也不能少。湖州市中心医院跟浙大二院建立了紧密型的技术协作联系。不仅引入了浙大二院的基金文化和效率医疗管理理念，在学科人才建设方面也有了合作，一年多来，派出近30名业务骨干赴浙大二院进修学习，进一步提高了人才队伍建设。

医共体医保总额包干连年结余

　　安吉是“绿水青山就是金山银山”思想的发源地，也是县域综合医改“安吉模式”的发轫地。

　　“安吉模式”有两个核心抓手，一是医共体，一是医保总额包干。两个抓手犹如刀刃两面，是互相加持的关系。

　　成立医院集团或医共体并不新鲜，但要让医共体或医院集团运行良好则需要改革配套。安吉将全县主要医疗资源整合成三家医共体，每家医疗体都纵向管辖4-6家乡镇医院。三家医共体的牵头医院有两家公立医院，一家民营医院，允许适度竞争。

　　安吉县第一医供体、安吉县人民医院为深入分析县外就诊患者数据，针对性加强专科建设，例如数据显示县外就诊中乳腺疾病和胸部疾病患者较多，该院就发展甲乳外科和胸外科;心脏介入手术去上海杭州医院就诊多，就购置高端C臂机，培养专业人才。

　　2020年，安吉县人民医院医共体结余资金4500万元，医疗服务收入占比上升至33.17%，平均住院日降至7.44天。

　　患者老黄切实感受到这一模式的好处。他告诉记者，两年前他因肺肿瘤术后复检，需要频繁赶往安吉县人民医院王永照医生处就诊，每次就诊几乎要耗一天，随着王永照每周定期到安吉县人民医院鄣吴院区下乡，他的就诊时间缩短为半小时。

　　让生病的少花钱，不出县还不算，重要的是要让医共体辖区居民少生病。至此，“安吉模式”激发出医改过去多年一直期待出现的现象——以治病为中心向以健康为中心转变。

　　这一转变，来自共同利益的激励相容和上医治未病的灵魂相约。

　　安吉县中医院医共体党委书记夏永法说，“我们系统分析了辖区14万居民疾病发生情况后，在农民体检项目基础上免费增加了胸部CT，虽然每年多承担100万支出，但却早发现20余例早起肺癌，早干预，早治疗，节省的医保费用远超免费CT检查费。”

　　即使在乡村服务站，也能看到向“以预防为中心”转变的力度。在安吉县灵峰街道大竹园村社区卫生服务站，安吉县中医院上墅院区执行院长朱军娜告诉记者，大竹园村2000人，已全部完成健康档案建立。慢性病病人中，高血压病人有331人，健康管理率达74.7%，糖尿病病人80人，健康管理率达65%，家庭医生签约率达50%，重点人群达100%。签约对象可享受一般诊疗费全部报销的优惠政策，在这个基础上，还增加了10%的报销比例。

　　安吉全县总共成立三个医共体，从2017年超支5800万元到2020年结余8324万元，也发生了历史性扭转。

　　三大医共体的形成并非“拉郎配”。一个重要背景是，从2006年起，安吉把村级卫生服务站标准化建设作为美丽乡村的基本要求，从134家村级卫生服务站按药品调配、财务管理、服务价格、劳务分配、信息管理、人员调配、标志标识七统一先纳入乡镇卫生院管理，从而筑牢了基层医疗卫生服务网底。在此基础上，让三大医共体牵头医院全面实行人财物统一，从而真正实现县乡村一竿子到底的整合型县域医疗卫生服务体系。这个体系有一个形象表述是——一家人，一本帐，一盘棋。

　　医共体的另一个改革红利是让群众小病不出乡，大病不出县的同时，大大减轻了群众看病的负担，群众看病花钱越少，社保结余越多。

　　在制度和机制设计上，真正实现了患者、医生、医共体三者共同利益的一致性。(记者 邵萌)