医卫界：谈误诊，是要解决而非制造问题！
堆在储存柜最底层的那堆“废纸”，陈晓红固执地阻拦任何人扔掉。
那是一叠画满“正”字的表格，每一笔表示一个逝去的生命。 1985年开始，在白求恩国际和平医院医务部工作的陈晓红，把经手的死亡报告单，画“正”字计数。眼下，白纸早已泛黄，表格里的数据被录入计算机里。71岁的陈晓红再也不用画“正”字计数，只要在计算机里“跑一下”，误诊病历的数据会弹出屏幕。
究竟经手过多少份误诊的病历报告？她记不清具体的数字了，“大约30万份吧。”她见证过梅毒在上世纪70年代消失，又卷土重来，误诊率最高时达到60%，如今，所有医生都认识了它，极少误诊。
许多双眼睛在关注着误诊研究：出版社时不时询问陈晓红的研究进度，希望免费出书；程序员也加入研究，敲入编程语言，轻而易举地找到误诊疾病之间的相关性；科技公司找上门来，想和陈晓红合作，将她攒了30多年的误诊病历，作用于临床诊断。 可上世纪90年代初，当她和同伴写好第一版《误诊学》时，却被大大小小的出版社拒绝，“医生都要写经验，你这写的是反面”。为了让新书顺利出版，她鼓起勇气，拜访当时的医学“大咖”，请他们帮忙写序。 吴阶平向她敞开了门。这个中国泌尿外科先驱者、两院院士、周恩来的医生，丝毫不掩饰地向初次见面的晚辈坦承他犯过的错误：他曾建议一个慢性前列腺炎患者尝试热水坐浴，没多久病人反馈，不起效果，他追问坐浴的方式，病人回答，“不就是洗洗屁股吗？” 说到这里，向来温和的吴阶平蓦地站起来，提高了声量，“这不是怪我吗，没有说清楚。” “您已经离开临床多年，为什么对这些小事记得如此准确呢？”陈晓红忍不住问。 “这可不是小事。”此后，吴阶平总会叮嘱每个细节，希望不要延误病人的治疗：用什么样的水盆、加多少量的水、怎样不断加水、为什么不能用浴盆或洗浴代替…… 他一边回忆，一边来回踱步，甚至把出现误诊的起因揽在身上：“这个责任不怪青年，责任在我们老同志，没有把以往的经验及时传给青年。” 为了支持陈晓红，他挨个通知当时在北京能找到的医学界院士，参加新书出版的研讨会，“这也是我想做的事情，被你们做了，我很激动。” 那本书总结的误诊规律，如今在计算机的重复核算下得以验证、更新。只不过，原先人工计算的5000份误诊病历，如今扩充到30多万份。《误诊学》甚至被盗版，翻译成繁体字，流行于港台，出版社想要维权，陈晓红不同意——她想让更多人看到这本书，哪怕看的是盗版书。 1995年，陈晓红去《临床误诊误治》杂志当主编。在那时，医疗纠纷开始增多，把许多医生缠得焦头烂额。承认误诊，无异于自找麻烦。但一批老院士、老医生，愿意说一些刺耳的话，把封笔之作留在了这本杂志上。 中国现代耳鼻咽喉科创始人之一姜泗长，在从医的第55年，回忆起他做过成百上千例耳硬化症手术，牢牢记得唯一失败的一例：1970年左右，手术即将结束时，病人头部突然移动，他拿着镊子的手没来得及避开，将一块组织推进前庭。病人听不见了。 他还回想起1949年那个患有较大上颌窦纤维瘤的16岁男孩。这是个预期会进展顺利的手术——姜泗长向来以快捷准确的手术受到同行的夸赞。但那个男孩最终因突发大出血死在手术台上，而术前没有准备足量的输血血液。事后，男孩的父亲主动安慰姜泗长，“姜院长做都失败了，那别人做，失败更是可想而知了。” “这比当面骂我更刺激我。”在往后的日子里，姜泗长总会想起那个男孩稚气可爱的模样。他把手术失败归因于当时年轻自满的情绪。 姜泗长在回忆文章里袒露了若干个医疗失误。这些血淋淋的教训，推动他关注、支持误诊研究。 各级医院的医生都可能误诊：年轻医生误诊，大多因为经验不足，想不到是另一种病；老医生误诊大多因为经验太丰富，想当然。误诊不是A病被误诊为B病，而是A病可以被误诊为许多病，而许多病可以被误诊为A病。不同疾病之间盘根错节互相交织，相似的症状可能通往许多疾病，常见病的临床表现越来越隐秘、个体化。 更麻烦的是，在今天，留给医生作出诊断的时间变少了。许多受访的老医生不约而同地提到这一点。送到急诊的病人，有时还没来得及被诊断，就已经断气。医生必须争分夺秒地与疾病竞争，学会果断地给出诊断，且必须诊断正确，否则容易招来官司。 一个60多岁的牙科病人，多次补牙，依然牙疼，最后一横心，非要医生把坏牙拔了。医生在拔牙前给他做了心电图，结果发现，他的牙疼不关坏牙的事，是陈旧性心肌梗死。 陈晓红发现，急性心肌梗死的病人临床表现可以是肚子疼、肩疼、背疼、牙疼等。2000年，她在误诊误治研讨会上呼吁，当医生发现病人有这些症状时，可以给病人做个心电图，“花七八块钱做心电图，能避免一次误诊。” 扎进误诊病例30多年，陈晓红决定要做一个给临床医生提醒的人，“不要让诊断走弯路”。 30多年过去了，现代医学在精进：机器人取代了人，看CT影像；3D打印能打印出人体组织；以往，手机影响心脏起搏器工作，但现在两者直接相连，手机追踪患者心脏健康……但误诊依然每天在临床上发生。 北京大学人民医院呼吸科医生何权瀛认为，要解决误诊，是系统性工程。一方面，人类所掌握的医学知识越来越多，越来越深，医学院的学制从5年制变为6年制，再增加到8年制，但医学生到了临床，依然感觉知识不够用。医学专科越分越细，许多医生只专注研究一个专科的其中一种病，当患者有多种疾病，就容易漏诊。 医患互相不信任，也是导致误诊的原因之一。患者如今能从各个途径获取医学知识，但何权瀛认为，公众的卫生知识水平依然不够，更重要的是，患者不如过去那般能够包容、允许医生误诊。这也造成尸检率减少，当家属通过尸检报告发现误诊，往往会和医院打官司。 世界卫生组织曾公布，临床医学的平均误诊率为30%，其中80%医疗失误是由于思维和认识错误导致的。根据陈晓红搜集的误诊文献，近30年，文献误诊率维持在30%左右，没有明显下降，但文献误诊率不代表真实误诊率。 “很难统计准确的临床误诊率。”何权瀛解释，我国临床死亡尸检率低，而尸检是最好、最准确发现误诊的方式。更何况，如今没有统一的计算误诊率的标准。 《临床误诊误治》创刊人冯连元，发现，即使有了经验，医生也会误诊。 对于常见的疾病，医生需要根据对应的诊疗指南用药、治疗，但指南里的标准，并不能完全匹配于每个病人。比如，按指南规定，煤气中毒病人要输液200毫克烟酸，但冯连元遇见过超出想象的经验：用2000毫克，是指南的10倍的烟酸，才救回病人。 超越指南用药，极其考验医生的勇气。如今，为了避免过度医疗，系统能自动识别医生的用药量，一旦发现超出指南的规定，会对医生罚款。而且，一旦发生医疗纠纷，将根据指南认定责任归属，医生必须解释清楚，为什么不按指南的要求开药？ 冯连元总结，制定指南是大进步，给全国医生规定了标准，但每个人合适的用药量是不同的，要理解个体差异。 敢于面对误诊、漏诊的医生不少，但敢于开口的医生是少数。对于那些更年轻的医生，公开谈论误诊需要极大的勇气。事实上，哪位年轻医生不是在上级医师或主任不断纠错中成长起来的呢？ 孟庆义强调，绝大多数误诊不造成后果。这与陈晓红的误诊研究结论相似，在过去30年的误诊病历里，大多数误诊不会对患者造成影响，只有极少数致死致残。 但大多医生更愿意关起门来，在行业内讨论误诊，“这毕竟(对病人)不是一件好事”。
医学界不该掩耳盗铃，因害怕惹上官司，影响名誉，而忽视不提误诊，这会影响公众对误诊的关注和理解。
陈晓红开始把研究重心挪到误诊大数据研究上，她舍不得放下误诊研究。她看到每年仍有3000多篇误诊的文献，刊登在各大平台，“如果我不干，这些珍贵的文章就死了，它们需要有人来唤醒、收集。” 即便到了现在，医学界依然在“误诊有没有学”方面有争议。有的医生坚持误诊无学，只是医生零散的临床经验总结，“不是所有现象都叫科学”。但孟庆义却认为，误诊的规律是复杂、高深的，教科书写不出来的，一些专科医生也无法提炼，必须用物理、化学、心理等其他学科的思维去思考误诊。 “误诊是高级学问。”孟庆义说，它应该成为医学研究那颗皇冠上的明珠。
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2022-02-13
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