急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的、严重的心血管疾病，常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。

　　急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的、严重的心血管疾病，常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。

　　如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，减少并发症，改善患者的预后。

　　在今年的“第十届中国慢病管理大会”上，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科重症监护室刘文娴教授对ACS伴高血压或糖尿病患者的治疗策略进行了详细的解读。

首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科重症监护室刘文娴教授

ACS的共患病不容忽视

　　一项关于急性冠脉综合征（ACS）患者的研究显示，50%左右的患者伴有其它共患病。

　　《2014年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南》提出需要管理的共患病主要包括超重/肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、心衰、心律不齐等。

　　ESC指南指出，应将共患病纳入治疗策略制定的考虑。

　　在对每个患者进行治疗决策时，应考虑以下因素：患者的病史、临床表现、初次病情评估所获信息、治疗方案的时机和预期风险-获益比。

冠心病合并高血压患者需合理用药

　　CURE研究显示，58.8%的患者伴有高血压。

　　高血压是ACS患者死亡的独立预测因子，伴有高血压ACS患者临床伴发疾病和死亡风险。

　　《中国高血压防治指南2018年修订版》推荐<140/90mmHg作为冠心病的高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至<130/80mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）。

　　关于急性ST段抬高心肌梗死的降压药物选择，β受体阻滞剂和RAS 阻滞剂在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用CCB 及利尿剂。

　　对于非ST段抬高急性冠脉综合征的降压药物选择，恶化劳力型心绞痛患者仍以β受体阻滞剂、CCB 作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。

　　《欧洲心脏病杂志》高质量荟萃分析：RASI显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件风险。

　　ARB类药物除了有效降压外，还具有心肾保护作用。

　　它尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

　　除有效降压外，ACEI和ARB类药物还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。

合理评估是糖尿病患者血糖控制关键

　　研究发现，ACS伴糖尿病患者死亡率高于非糖尿病患者。

　　根据一项针对发生ACS的患者中存在糖尿病的亚组人群进行分析，研究显示ACS伴糖尿病患者的死亡率高，30天死亡率高达6.4%，一年死亡率高达11.2%。

ACS伴糖尿病的患者血栓风险增加。ACS合并糖尿病患者血栓的数量及结构与单纯ACS患者存在显著差异，主要表现为数量增多、纤维蛋白排列紊乱的低张力血栓以及微血栓数量更多、血栓自溶的时间更长。

　　合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林(100 mg/d) +替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90mg、2次/d)或阿司匹林（100mg/d)+氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg/d)治疗至少12个月。合并糖尿病的 ACS 患者行 PCI 后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9个月，后维持DAPT至少12个月。

ACS合并糖尿病，三联抗血小板临床获益优于DAPT，且不增加大出血风险。比较200位三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）与200位双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）对接受DES的DM患者疗效。

　　结果显示，三联抗血小板治疗组6个月内节段内再狭窄率、9个月内靶血管重建率及主要心血管不良事发生率均显著低于双联抗血小板治疗组(8.0% vs. 15.6%，P=0.033)、(2.5% vs. 7.0%，P= 0.034)、(3.0% vs. 7.0%，P=0.066)。三联组不增加大出血和小出血风险，但皮疹和停药比例显著增高。

　　ACS急性期的高血糖需要进行合理的评估。ACS伴高血糖但无糖尿病病史的患者，需要进一步评估（最好在出院前），来判断患者代谢紊乱的严重程度。评估可包含空腹血糖和HbA1c的检查。急性期若血糖＞10 mmol/L，可采用以胰岛素为基础的降糖治疗方案，使血糖控制在7.8~10.0mmol/L。

　　ACS伴糖尿病患者的血糖管理分两步：

　　1.制定个体化的血糖控制目标

　　（1）对于大多数患者，HbA1c目标应控制在<7. 0%。

　　（2）对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标应控制在<7.5%或<8.0%。

　　（3）对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会(NYHA)心功能I-IV级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%。

　　2.优先考虑具有心血管获益证据的药物

　　（1）降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症（特别是心血管事件），降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。

　　（2）对于合并ASCVD的T2DM患者，尤应注意心血管安全性问题，并且优先考虑具有心血管获益证据的降糖药物。

　　FDA强调降糖药物必须评估对CVD的影响。所有降糖药物在最初批准时，不仅要求能够有效降低HbA1c，还应在2期或3期临床试验中排除额外的风险。

　　ACS患者可以考虑具有心血管获益证据的降糖药物。二甲双胍作为指南推荐的一线降糖药物，具有明确的心血管获益证据，GLP-1类似物和SGLT-2抑制剂也有相关降低MACE和心血管死亡的研究证据。

　　DPP-4抑制剂是2型糖尿病管理路径中的重要组成，若口服药物控制不佳，可考虑加用胰岛素。

　　目前，甘精胰岛素是更符合《中国2型糖尿病防治指南》推荐的基础胰岛素，ORIGIN研究表明甘精胰岛素不增加心血管事件风险。

　　中国专家指导建议推荐基础胰岛素起始治疗剂量：0.1~0.3 IU/kg·d，肥胖或HbA1c>8%，可0.2~0.3 IU/kg·d起始。患者在医生指导下，根据空腹血糖值，每周调整2-6 IU基础胰岛素直至空腹血糖达标。

　　ACS患者共患病多发，特别是高血压和糖尿病，患者的预后差，需要加强对这两类共患病的管理。

　　ACS患者选择高血压药物需关注降压以外的因素，ARB类药物除降压外，还具有心肾保护作用，可改善左室重构，抗动脉粥样硬化，减少心血管事件的发生。

　　糖尿病可导致ACS患者斑块复杂性和血栓风险增高，死亡率上升；DPP-4抑制剂阿格列汀和甘精胰岛素长期使用不增加患者心血管风险，是ACS伴糖尿病患者合适降糖药物选择。

　　编辑：王强