上半场-政策推动

主持人：黄二丹

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任

　　目前全国都在学三明，我们知道三明医改分三个阶段。第一个阶段是药改，通过医保打包来实现了药改。第二个是提升服务能力。第三块是聚焦到医共体，尤其是医共体的慢病管理。其实我们去年做了一年的医共体推进，发现如果慢病没有做好，基层服务能力提升只会让医保费用快速的崩盘，所以我们现在聚焦在医共体下如何强化慢病管理的研究，简单来讲就是怎么能够把基本公卫项目和按人头的全科医生打包两个利益机制紧密结合起来。我们认为可能慢病管理关键在于利益机制上的突破，怎么实现医防融合，关键在公共卫生的经费和医疗经费之间如何有效的结合。

王旭丹

国家卫生健康委员会基层卫生健康司基本公共卫生处副处长

主旨发言：《持续提升基层慢病防治管理能力》

　　2017年开始，从高血压入手开始基层慢病医防融合的实践，提出了五统一的原则：统一管理指南、统一人员培训、统一监测评估、统一质量评价和统一宣教内容。我们委托国家心血管病中心成立国家基层高血压防治管理办公室，编写并在基层推广《国家基层高血压防治管理指南》。随后在山西、辽宁、重庆、贵州、云南、陕西、广东等7省(市)开展基层高血压医防融合试点。并从高血压拓展到糖尿病，委托中华医学会成立国家基层糖尿病防治管理办公室，编写并在基层推广《国家基层糖尿病防治管理指南》。

　　信息化的支持包括基层医疗卫生机构内部医生工作站和基本公共卫生信息系统整合，基层医疗卫生机构、上级医疗卫生机构和疾控等专业公共卫生机构间的信息系统互联互通，发挥电子健康档案记录健康信息的基础性作用并向个人开放。

　　下一步推动医防融合重点考虑开展的工作：1.以具备医、防、管等能力的复合型医务人员为核心继续推进基层慢病医防融合。2.加强培训，包括《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》、《国家基层高血压防治管理指南》、《国家基层糖尿病防治管理指南》。3.基层机构和上级机构双向协作和转诊、发挥疾控机构的技术指导。4.鼓励上级医疗卫生机构的专科医生和公共卫生医师参与，开展技术指导、技能培训和服务提供。5.探索建立基层慢病医疗卫生服务质控体系。6.优化服务流程。利用患者诊前、诊中、诊后时间，为慢病患者提供预约、筛查、建档、随访、健康教育等服务。7.探索利用医学人工智能辅助技术开展重点人群随访和健康教育。8.利用大数据开展区域卫生健康状况分析。9.加强绩效评价。从过程评价向结果评价转变，日常评价和阶段性评价相结合，将群众满意度作为绩效评价的重要参考指标。

张艳春

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究员

主旨发言：《县域医共体慢病管理模式研究》

　　开展研究的背景主要是医防分离：医院、基层医疗卫生机构和公共卫生机构彼此独立、协同性差;碎片化的服务体系割断了疾病防治的连续过程，难以有效应对慢病和传染病挑战和多元化健康需求;医保资金、人力资源配置与管理“重医轻防”。县域医共体改革为医防融合提供了体系和组织基础，但是县域医共体下医防融合实现路径还欠明晰。

　　面临的问题与挑战：农村慢病患者年均增长率远高于农村，年均增速约为城市的2-3倍。我国城乡比较，城市慢病管理效果城市好于农村，县域心脏病、脑血管病就诊率和住院率均超过城市，呈明显上升趋势，县域医疗服务需求增长压力明显。与2013年相比，2018年调查两周首诊机构为基层医疗卫生机构的占比有所下降，其中城市减少3.5个百分点，农村减少6.5个百分点。与此同时，县/市/区级医院首诊比例提高2-3个百分点，基层医疗卫生机构就诊率依然呈下降趋势。

　　针对问题我们要开展的几项工作：首先从组织管理基础方面，要确定重点疾病与防治目标，建立分层分级网格化管理体系，促进不同机构之间服务目标协同;二是从服务供给体系方面，要明确乡村两级分工，建立“责任制”服务提供机制，实现服务提供流程改造;三是保障措施方面，建立以绩效考核为基础的公卫经费分配机制，落实信息化和药品供应保障，促进基本医保慢病相关政策协同;最后是加强患者自我管理方面，发挥基层社区组织作用，关注“三率”增量，提高干预依从性，要考虑区域人口差别。

王南南

山东省卫生健康委员会基层卫生健康处副处长

主旨发言：《推进三高六病一体化管理  做实县域医疗服务共同体》

　　我省开展三高共管六病同防医防融合的慢性病试点工作的背景，一是慢性病负担已经成为我国公共卫生领域面对的重要挑战，山东省成人高血压患病率27.6%，糖尿病患病率10.3%，血脂异常率33.0%(2018)。二是基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务绩效亟待提升。发现、在管高血压患者855.8万和糖尿病患者321.46万，约占全省患者四成以上，签约高血压患者699万、糖尿病患者260万人，虽然发现管理了患者，但服务能力不足，对控制卒中、冠心病等发病效果未显现。三是城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策作用发挥不足。四是紧密型医共体和县域整合型服务体系建设有待深入。

　　2018年起，在全省20个县(市、区)试点，以家庭医生签约服务为抓手，推进基层机构高血压、糖尿病管理在人员、服务内容、服务流程、服务阵地、信息化等方面实现医防融合(如青岛模式)。总体目标是构建三级协同、医防融合的一体化服务体系，实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，努力推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。

　　具体措施 ：一是构建“三高共管”协同服务与联合指导体系;二是开展“三高”精准连续管理;三是围绕“六病”强化专科能力建设;四是加强机会性筛查和行为管理;五是完善药品保障和补偿激励机制;六是统筹推进区域信息化建设;七是定期开展监测评估。

　　全省工作目标：2021年启动试点，到2023年底，基本建立县域“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。

梅遂章

河南省卫健委基层卫生健康处处长

主旨发言：《县域医共体背景下医防融合型慢病患者健康管理新模式》

　　河南已经实现了县域医共体建设的全覆盖(挂牌运行)，但是真正实质性运行，实现人才物共管、医保打包支付的大概占三分之一。医共体给我们实现医防融合慢病管理提供了组织基础和前提。在医共体背景下推进医防融合有三条原则：一个是坚持以人民健康为中心，一定是以人为本，所以我们提慢病的健康管理，应该叫慢病患者的健康管理，不是管病，而是管人，真正意义上是对慢病患者的健康管理。第二是坚持医防融合，防、治、管并重，既要防，又要治，还要管理，现在我们对基层医疗卫生机构的功能定位就是基本的医疗服务、公共卫生服务和健康管理。第三点就是要提供综合的连续的服务。抓手就是家庭医生签约服务，通过家庭医生签约服务把基本公卫和基本医疗真正连起来，融合在一起。

　　基本思路是做到几个融合：一是组织管理融合。在县一级，专业公卫机构向医共体派驻公卫专员，县域医共体牵头医院建立公共卫生与健康管理中心，乡镇卫生院设立公共卫生与家庭医生签约服务管理科(健康管理办公室)。二是服务团队融合。优化家庭医生管理，家庭医生团队以全科医生为中心，加上社区护士、公卫医生。三是服务流程融合。以全科为主，全专结合，根据机构服务能力和人才优势建若干特色专科，实行分类分区。四是信息系统融合。把基本公卫的信息系统、医疗检查检验信息系统和家庭医生签约服务信息系统打通。五是绩效考核融合。考核主要是质量安全、服务数量和群众满意度三个维度。考核内容上是基本医疗、公卫和慢病管理。六是三医政策的联动。实行医保和公卫资金打包，提高基层门诊报销比例，统一县乡药品目录。

下半场-经验交流

主持人：秦江梅

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心基层卫生研究室主任

　　整合型县域医共体、县乡村体系的整合和重塑，实际上为我们慢性病管理提供了组织和体系的保证。县域医共体因为慢性病有了一个有力的抓手，是互为促动的关系。今天上午更多是偏向政策解读，下午更多的是展现省级的文件里大家的实战。

常金艳

安徽阜南县卫生健康委四级调研员、党组书记、主任

主旨发言：《县乡村三级联动 共同呵护群众健康》

　　全县公共卫生事业发展严重滞后，财政收入低、人才数量少、服务设施差，床位、卫技人员、执业医师占全省平均水平56%、55%、52%，占全国46%、45%、44%。只能改机制、优结构、提效率。鉴于此，我们于2015年启动医共体改革后，按照稳妥发展、小步快走的方式扎实推进医共体建设，取得了显著成效。

　　医防融合工作做法主要是：一是构建“一个”服务网络。县级为主导、乡镇卫生院为主体、村级为主力。二是强化“两条”改革举措。分村包保、团队协作、主动巡诊;首诊把关、二次分流、分级管理。三是实行“三项”分类考核。实行医疗机构分类考核，服务团队总体考核，团队内部分层计酬。四是落实“四级”病种管理。慢病分色分级管理(低危组蓝色、中危组橙色、高危组黄色、极高危组红色)。五是夯实“五大”工作保障。从人才队伍建设、医疗服务水平、信息整合贯通、药品供应保障、医保支付制度多方面提供保障。

　　具体成效体现在：一是群众健康诊疗意识改变。就诊就医流向更加紧密，健康素养水平逐步提升、自我健康管理意识提高。二是机构上下协作机制优化。疾病分诊界限更加明确，差异发展趋势更加明晰，对口帮扶导向更加精准。三是医务人员服务模式调整。固守病房向走出医院转变，专科为主向全专结合转变，医疗服务向医防为主转变。

　　下一步，我们将着力从人才队伍建设、服务能力发展、薪酬体系改革、服务体系整合等几个方面持续探索。

薛建芳

浙江海盐县卫生健康局副局长

主旨发言：《强保障，优服务，抓落实——全面推进“两慢病”改革》

　　浙江省2020年实行了两慢病全周期健康推进分级诊疗改革，我们是22个试点县市之一。今年上半年，省发改委把两慢病改革工作列入了数字浙江“揭榜挂帅”中榜单位，主要目的是按照数字化改革“四横四纵”架构，坚持以通为本、以用为本、以人为本原则，依托人口健康信息平台，以浙里办和浙政钉为主要载体，构建“1235”项目体系。重点建设面向居民的三大应用场景和五个核心应用，以及建设面向服务和管理者的三大应用功能。慢病的业务工作开展有了更好的信息化支撑。

　　主要做法是：一是制度保障，政策引领，释放改革红利。我们加强制度建设，出台了很多文件，落实医保政策，加大财政投入，新增和细化慢病管理当量项目。将两个慢病普通门诊当量值从1提高至1.4;新增慢性病连续处方、新建高血压患者、糖尿病患者健康管理专案等3个慢性病当量项目。二是上下协同，强化管理，贯通改革渠道。医共体上下协同，打造闭环管理。夯实网底建设，提升基层服务能力。做好基线调查，做深签约服务。三是数字赋能，深化绩效，提升改革成果。强化“数字”赋能改革，构建医防协同管理体系(“两员—一中心—一团队)，深化绩效考核。

　　下一步，我们将推进“老年人慢病数字健康新服务”，更好实现多跨场景应用，实现以电子健康档案系统，数字家医为核心的互联网+服务模式。形成“一网通办、闭环管理”。推进医共体建设，运营好“两慢病”一体化门诊，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制。以家庭医生签约服务为抓手，拓展项目、提高质量、丰富内涵，实现签约服务闭环管理。

廖   霞

重庆市荣昌区卫生健康委员会公共卫生科科长

主旨发言：《构建医防融合发展新机制，探索慢病分色分级管理新模式》

　　主要做法：首先是党委政府重视，高位推动医防融合发展。依托全区医改专项小组会议，由区政府区长、副区长不定期组织召开专题会议，集全区之力，研究解决医防融合发展的具体问题，督促区级部门落实相应职能域工作。根据国家、全市对推动医防融合的有关政策要求，区委区政府先后出台系列指导性文件，明确全区医防融合的发展方向。2019年以来，累计投入3.16亿元推进医防融合高效运转。二是建立医共体“三员一团队一中心”，构建医防融合新体系。向医共体总院派驻“三员”(公共卫生总专员、公共卫生专员和联络员)、组建1个“团队”(以疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、中医药、精神卫生等专业指导机构为主体，抽选组建医共体公共卫生服务指导团队)、成立1个“中心”(公共卫生管理中心)。三是推进医疗服务与公共卫生“五融合”，构建医防融合新机制。管理融、队伍融、服务融、信息融、绩效融。

　　成效：重大慢性病过早死亡率为12.52%较2019年下降4个百分点，居民健康素养水平达22.71%，区域内患者就诊率达90.34%，基层诊疗量占65.9%，高血压患者规范管理率由67.74%提高至70.23%，管理人群血压控制率由60.04%提高至70.3%，2型糖尿病患者规范管理率由61.56%提高至70.51%，管理人群血糖控制率由57.22%提高至70.48%。

　　目前存在的问题：群众对健康的认知不够，依从性不高。医疗机构依然存在“重医轻防”现象。公共卫生队伍建设亟待加强。下一步，我们将优化医疗机构服务流程，不断健全医防融合服务体系，深化医共体“三通”建设，积极发挥乡村医生三级卫生服务网底作用。

贺增琛

山东省阳谷县卫生健康局基妇科科长、山东省基层卫生协会常务委员

主旨发言：《推行智慧化医防融合体系 完善“三高共管六病同防”新模式》

　　2021年随着山东省卫生健康委开展慢性病管理试点工作，阳谷县在政府牵头主导下，以政策为支撑，围绕紧密型县域医共体建设，找准“医防融合”结合点，以智慧化健康管理为切入点，落实三级医疗机构相应管理措施及任务，打通“县 乡 村”管理一条线，以慢病医防融合管理为主线，以“三高共管、六病同防”为抓手，牢牢把握住慢病人群，落实“预防为主、治疗为辅”的措施，村级负责慢病智慧化随访及健康信息获取，乡级负责对慢病患者进行个体化风险评估，县级医疗中心负责急危重患者治疗，并筛查“六病”风险及治疗，通过慢病管理延伸出整个区域医疗秩序重新建立，把预防与治疗真正融合在一条线。

　　智慧化管理巩固了慢性病防治成果，打造完善慢性病防控体系。比如高危人群筛查和干预项目工作，覆盖全县16万余人，累计完成3.8万人次的筛查随访，1.5万人次的阶段性随访。通过家庭医生签约服务的落实，2021年全县基层就诊率由62.81%上升至76.54%，看病就医满意率由2020年的95.7%上升到2021年的98.8%。

　　下一步，我们将合理利用第三方资源打造医疗新秩序。互联网医院总体设计是一个中心两个平台(数据中心、监管平台、应用平台)。我们将以县强、乡活、村稳为目标，把辖区932所各级医疗机构全部整合在一条发展流程上来，制定好公平公正公开透明的运行机制，做好行政发挥作用，履行好监管责任。