主持人：刘世炜

中国疾病预防控制中心控烟办监测与评价组主任

　　非常开心今天能见到很多的老朋友、大专家。欢迎大家来参加我们这个分论坛，分论坛的主题是“慢病综合防控示范区建设评估与基本公共卫生服务论坛”。我们特意邀请了六位专家，从慢病综合防控示范区建设及评估、信息化、慢病团体健康管理模式、戒烟等相关话题进行分享、探讨。

郭晓雷

山东省疾病预防控制中心慢病所所长

主旨发言：《慢病防控示范区建设评价标准》

　　我省慢病综合防控示范区总体特点：一是政府重视，机构健全。二是在全民健康生活方式行动、健康教育、慢性病管理、慢性病信息系统建设等方面做了积极地探索。三是开阔了慢性病防控的视野、拓宽了慢性病防控的内涵，积累了宝贵的经验。四是初步建立慢病防控网络体系。我省国家级示范区工作特色：1.政策保障。2.队伍保障。3. 媒体宣传。4. 社区宣传和健康支持性环境建设。5. 全民健身活动(2公里体育健身圈)。6. 烟草控制(无烟婚礼)。7. 示范创建(示范社区、示范食堂、示范餐厅)。8. 减盐防控高血压：联合多部门积极引导餐饮和食品生产企业落实减盐措施，开展超市减盐宣传活动。9. 扎实推进高危人群发现与干预工作：各地不断拓展高危人群发现和干预渠道，推动防治关口前移。10. 规范慢病患者管理：结合基本公共卫生项目，借助信息化手段，提高患者规范化管理水平。

　　慢病示范区创建工作存在的问题：缺乏长效工作机制、社会因素调查报告不规范、慢病监测和数据分析利用不足、慢病防治结合不够、缺乏有效的过程和效果评价机制、创新性的综合防控模式缺乏。

　　示范区效果评价思路：利用现有慢病监测数据，利用社会因素调查报告数据，利用专项调查资料，定性调查-典型案例分析，突出效果、兼顾过程。目前指标参考来源主要是国家慢病示范区建设指标、健康中国行动相关指标、心血管健康指数相关指标和慢病监测相关工作指标。指标选取遵循SMART原则，一是指标要具体;二是指标要可测量;三是指标能获得或者是能实现;四是指标和我们整个防控有关联;最后是时效性。

施   燕

上海市疾病预防控制中心慢病与伤害防治所所长

主旨发言：《信息化支撑的整合型精准化慢性病健康管理》

　　我市慢性病负担日益加重，慢性病防治仍然面临巨大的挑战。居民94%的死因归因于慢性病，重大慢性病的早死率为9.2%。恶性肿瘤发病率为477.8/10万。脑卒中发病率为514.6/10万，高血压患病率为31.4%，35岁以上人群糖尿病患病率为21.6%，超重和肥胖率为44.1%。

　　新形势要求我们将慢病的防治，从以治病为中心向以健康为中心，以及群体的慢病防治往全程的健康管理去转变、转型。应该说我们上海已经建成了较为完善的慢病防治体系，基于我市的市、区两级疾控以及社区卫生服务中心为主干网，同时联合临床机构、科研院所等等一起来开展慢病的防治工作。

　　我们已经建成了基于市区两级的疾病预防控制的信息化平台，这个信息平台对我市的慢病防治工作特别重要，支撑到疾控业务的管理以及医院的慢病相关的一些数据的推送，还有社区的随访干预。2015年我们基于信息化平台又建成了基于居民电子健康档案的慢病患者管理系统，社区慢性病健康管理服务无论是数量和质量都得到稳步提升，但血压和糖尿病的控制的一些效果指标还应该进一步提升。

　　最近我们在持续开展的工作是以信息化为支撑的整合型的、精准化的慢病健康管理服务模式。对数据、技术、服务进行整合，以慢性病的人群的共病、共同危险因素的特点作为依据，以以病种为核心的单病管理转向以人为核心的综合管理。最终实现以人为核心的技术和服务整合，实现医防融合、全程管理一体化的健康服务。下一步，我们会进行全市的推广和应用，然后全程进行评估，进一步完善现有的技术，遴选试点和评估，最终我们希望政策上有所突破。

胥   江

中国健康传播大使、成都市青羊区疾控中心主任

主旨发言：《从“七大健康”案例谈慢病示范区特色亮点策划思路》

　　青羊区2011年成功创建为“国家慢性病综合防控示范区”，先后又创建为“全国社区卫生服务示范区”“全国中医药特色社区卫生服务示范区”“全国首批‘治未病’预防保健服务试点区”，连续7次蝉联“中国健康知识传播激励计划”贡献奖。2017年，青羊区重新被确认为“国家慢性病综合防控示范区”，并被全国通报表扬。2022年，青羊区将迎来“国家慢性病综合防控示范区”第二次复审。

　　我们做特色、重传播，有一个经验是七大健康模式，清华大学健康传播研究所、四川大学体育科学研究所分别对“七大健康”工作模式和微运动健康效果进行了科学研究。结果显示：以“因地制宜，精准传播”为特色的 “七大健康”工作模式符合我国国情，具有良好的借鉴作用，微运动健康效果良好，具有较强的推广价值。

　　七大健康模式：第一个健康大使。通过包装策划的方式，把家庭医生变成健康大使。第二个健康顺口溜。老百姓能读懂的健康知识才最可贵，这个非常关键。第三个健康工具。要通过看得见、摸得着的一些东西，让老百姓来参与进来。第四健康微运动。五禽微运动是青羊区的特色，一般慢病干预的健康教育模式是知、信、行，而青羊区的健康教育模式是行、信、知。第五健康比赛。要变花样，有策划。疾控跑断两条腿，不如媒体一张嘴，要用策划的理念来思考我们的工作。第六健康一条街。健康文章-健康顺口溜-健康墙书-健康漫画-健康彩绘—健康转盘。第七健康创意公园。有创意，更好玩;赶时髦，引关注。青羊区总体的策划思路有两个亮点，一是力求通过变，来提高健康传播的效果，变花样，人无我有，人有我变。二是“玩”感情：公益、贴心。

冯石献

河南省疾病预防控制中心慢病所党支部副书记、综合室主任

主旨发言：《以示范区建设为平台，助力慢性病防控工作》

　　示范区工作我们的主要做法如下：一、加大省级推进力度。1.下发实施方案，出台管理办法;2.加大技术培训，提升示范内涵;3.强化技术指导，突出特色亮点;4.重点推进工作，定期通报小结。二、夯实政府主体责任。1.省辖市由政府下发文件，突出政府主导;2.市政府主要领导任组长，加大执行力度;3.列入各级政府责任目标，督查督办落实;4.各有关委局一把手参加，保证执行效果。三、加大部门联动。1.多部门联合考评，强化部门配合;2.多地市组队调研，突出互查互学;3.地市带队现场考评，强化多部门联动。

　　取得的主要成效：一、以政府为主导的全市推动，慢病综合防控工作得到加强。商丘市、濮阳市省级示范区全覆盖，洛阳市90%县市区都是省级获国家级示范区。二、政府重视程度日益提升。政府领导由被动式的听取汇报到主动式的问询转变，重视支持和参与的积极都得到了提升。三、部门合力不断加强。从“卫生搭台卫生唱”到“政府搭台共同唱”。四是卫生部门的话语权明显提高。疾控系统定位从 “边缘化”到不可替代。五是疾控系统的基础设施得到改善。示范区建设成为各县市区开展慢性病防控工作提供了平台和抓手，对推动当地慢性病防控工作起到了应有的作用。从经费投入、软硬件建设等都得到了改善。六是疾控系统综合服务技能得到提升。慢病监测体系逐步完善，健康相关指标测算和发布提升影响力、慢病干预工作有序开展、工作内容从关注全生命周期得到扩展。存在问题是：提高示范区建设工作的认识有待提升、示范区建设工作的考核指标还有待完善、示范区动态管理仍需加强、所谓的特色亮点仍需要进一步深耕细作、信息化建设老大难问题比较突出、以示范区为平台的慢病长效工作机制运转不畅、示范区建设的内涵和质量仍需提高。

祝淑珍

湖北省疾病预防控制中心慢病所副所长

主旨发言：《基于新媒体的农村社区慢病团体健康管理》

　　基层慢病管理一直都是我们慢病示范区创建的一个重要内容。2017年我省启动慢病团体健康管理，它是基于重大公卫服务的心血管病筛查与干预项目，是以基本公卫与重大公卫服务项目为切入点，以慢性病患者及高危人群为重点，以治疗性生活方式为核心，以签约服务为手段。

　　规范管理流程与服务内容：首先进行了集体签约，明确双方的责权利。其次是明确了集体随访的内容：系列主题(监测、饮食、运动、药物)。然后是追踪服务：家访、小组活动。最后是效果评估。第一年纳入管理的300多例患者，血压、血糖控制率大概上升30%左右，同时发展了一批健康管理志愿者。在此基础上对技术和服务进行了拓展。2019年项目拓展到了全省十多个县区，在服务开展过程中，各地还对整个服务过程进行了极大的丰富。

　　遇到的问题：一是如何在保持居民获得感的前提下，还能实现服务均等化、广覆盖，保质保量完成工作任务?二是在疫情常态化下，居民活动受限，如何保持常规的居民健康管理活动持续开展?我们引入了新媒体的管理工具，一个健康教育实施工具——直播室、直播平台，一个是健康行为督导工具——企业微信群、健康打卡小程序。实施技术所需的技能：健康管理基本技能、社群活动设计与实施技能、服务沟通技能、社群/团体组建与管理技能、慢性生活方式病干预处方制定专项技能、健教直播专项技能。在社群构建中，我们依托地缘关系建立网络社群(大群、小群)。项目启动4个月，高血压病患者管理人数新增206人，糖尿病患者管理人数新增68人。高血压、糖尿病控制达标率同比增加15-20%。下一步，我们将依托省心血管病高危人群“三高共管”项目，投入项目经费1180万元，覆盖28个县区，开展1.7万高危人群健康管理。

李星明

首都医科大学公共卫生学院教授、博士生导师

主旨发言：《医院和社区戒烟综合管理模式构建及探索》

　　吸烟是世界范围内重大公共卫生问题，我国15岁及以上人群吸烟率为26.6%，健康中国一定是无烟中国，健康管理一定要关注戒烟，因此，探索戒烟干预适宜技术至关重要。

　　戒烟难，难在复杂的多因素的影响。一是受复杂生理-心理和社会因素影响。二是社会支持环境建设不够。三是缺乏专业化的戒烟指导和随访管理。

　　医院和社区戒烟干预模式的构建，一是针对戒烟过程中的生理性依赖，重点采用药物的治疗;二是针对心理性的依赖，重点采用社会心理的支持;三是针对行为的疗法，提供社会支持的一种随访，也就是说构建同伴的支持，还有家庭的、社区的支持性环境。项目总共动员了19家社区卫生服务中心，纳入684例社区戒烟者。社区医院联合戒烟管理结果显示：试验组和对照组戒烟持续改善效果明显，试验组效果相对更好。

　　研究结论：充分需求调研是做好社区干预的重要保障，可为干预方案制定提供参考;戒烟行为和需求偏好基线调查可为干预研究精准定位目标人群;利用社会创建卫生城区和健康社区机会，发挥动员和倡导策略，动员和组织多部门形成合力;社区烟草依赖管理小组为基本单位，线上-线下相结合的医院社区戒烟干预模式具有良好的戒烟效果;即使没有线上和线下综合服务，单纯社区为基础的医院和社区戒烟干预也具有较好的干预效果。

　　研究建议：一是强化社区医务人员对居民戒烟科普，提高患者戒烟意愿;二是把戒烟门诊和戒烟药处方权延伸到社区，加强社区戒烟能力;三是巧用手机应用软件，发挥现代信息技术优势;四是扩大社区志愿者团队，建立可持续的支持环境。