血脂异常被公认为心脑血管致病的主要因素，是引起全身各处动脉粥样硬化的元凶。它发病隐匿，早期无明显症状，常以冠心病及脑中风等严重的心血管疾病为首发表现，具有危害性大，发病率高，趋向年轻化，控制率低等特点。 然而与之对应的是，目前中国血脂异常却呈现出低知晓率、低检测率和低达标率的“三低”现状。社区卫生服务中心作为慢病的主战场，义不容辞地肩负着引导居民采用积极、合理的方法进行治疗，将血脂管理有效融入现有的社区慢病管理工作，从根本上降低心血管疾病的发病风险

　　杭州市拱墅区米市巷街道社区卫生服务中心 　莫家乐

　　血脂异常被公认为心脑血管致病的主要因素，是引起全身各处动脉粥样硬化的元凶。它发病隐匿，早期无明显症状，常以冠心病及脑中风等严重的心血管疾病为首发表现，具有危害性大，发病率高，趋向年轻化，控制率低等特点。 然而与之对应的是，目前中国血脂异常却呈现出低知晓率、低检测率和低达标率的“三低”现状。社区卫生服务中心作为慢病的主战场，义不容辞地肩负着引导居民采用积极、合理的方法进行治疗，将血脂管理有效融入现有的社区慢病管理工作，从根本上降低心血管疾病的发病风险。

　　2014年，杭州市启动血脂管理项目。我有幸接受了专业技能培训，成为杭州市首批血脂管理医生，并在米市巷街道率先试点血脂管理项目。经过1年努力，纳入项目管理的血脂病人中，规范管理率达到了92.3%，血脂治疗率从管理前的27.35%提高到了73.69%，血脂达标率从16.72%上升到63.63%。下面，我来谈谈我的血脂管理五步曲。

　　第一曲：广泛筛查。首先，社区卫生服务站点采取集中筛查和日常门诊筛查两种形式，对辖区内45周岁以上的成年人进行免费的血脂检测。截止2014年，免费筛查2530余人次，其中有834名血脂异常病人纳入了血脂健康管理。834名病人中，60岁以上的611人，占73.26%，18～59岁的劳动力人口为223人;单纯血脂异常患者369人，合并慢性病患者465人。

　　第二曲：科学评估。按照心血管疾病风险评估程序，对834名血脂异常人群完成了10年危险性评价，其中10年危险性评价<10%有68人，10年危险性评价10～20%有251人，10年危险性评价20～30%有282人，10年危险性评价30～40%有199人，10年危险性评价40%以上的34人。

　　第三曲：规范随访。根据血脂水平及心脑血管综合危险的评价，判定管理病人的血脂异常危险分层，根据危险分层来决定血脂干预强度，采用分级随访干预管理的方式，落实个性化治疗与分级随访干预管理计划。834名管理病人中低危有68人，中危251人，高危312人，极高危203人;血脂异常患者分级随访管理低危1年随访一次，中危半年随访1次，高危3个月随访一次，极高危1个月随访1次。截止2014年年底，累计随访了3800余次。

　　第四曲：中医管理。中医病因病机研究发现，血脂异常的病因主要为饮食不节、过逸少劳、情志不遂，病机主要与脾、肾、肝功能失调有关，脾失健运、肾气亏虚、肝失疏泄导致水谷运化失职，津液输布不及，痰浊内生，痹阻脉道而成血脂异常。站点运用中医四诊合参方法对血脂异常患者进行证候辨识，并根据不同证型给予针对性提供饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术。

　　第五曲：自我管理。我们社区建立血脂异常患者自我管理小组，制定血脂异常自我管理小组活动方案，制定患者个性化自我管理计划，设立自我管理目标，以获得较佳管理效果。

　　《大医精诚》中说“见彼苦恼，若己有之，一心赴救，无作功夫形迹之心”，一个医生只要把病人的病痛当成自己的，他一定能一心赴救。这834名患者只是一个引子，我们也将汲取这834名患者的管理经验，在街道中全面推行血脂健康管理，守好居民健康之门。

来源　中国慢病管理大会征文汇编

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